Entrevista Infantojuvenil

ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIÑOS Y ADOLESCENTES.
CENTRO DE FORMACIÓN INTEGRAL LAS ROSAS EDELAC
Clínica psicológica edelac.

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre:
2. Lugar y Fecha deNacimiento:
3. Edad en años y meses: sexo:
4. Dirección y teléfono:
5. Grado escolar: Escuela:
6. Estado actual (motivo de consulta):

II. HISTORIAFAMILIAR:

1. Padre: Edad:
Ocupación:
Adicciones:
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
2. Madre: Edad:
Ocupación:Adicciones:
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total deun miembro.
Especificar razones:

4. Hermanos: sexo y edad:
Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
5. Antecedentesfamiliares:
Médicos:
Psiquiátricos:
Tóxicos:
6. Reacción de los padres ante el problema del niño:

III. HISTORIA PERSONAL.
1. Antecedentes:
Embarazo: hijo deseado:
Dificultadesprenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):
Período perinatal: Parto:
(normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia), (preclancia materna).
Peso al nacer:talla al nacer:
Lactancia maternal hasta los meses, con biberón hasta meses.
Tipos de semisólidos introducidos:
Tipos de sólidos introducidos:
Problemas de alimentación al nacer y hastael primer año:
Dificultades para dormir:
Reacciones del niño: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: edad de ponerse en pie:
Edad al caminar: Inicio del lenguaje:
Enfermedades médicas:Hospitalizaciones y cirugías:
Problemas visoperceptivomotores:

2. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: Índice académico:
Escuela:
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?:...