Entrevista inicial con padres

Entrevista inicial para padres
Fecha: ________________
I. Datos de identificación.
Nombre del niño: ____________________________________________________
Edad: ___ años ___ meses Sexo:_______________
Fecha de nacimiento: ______________ Lugar de nacimiento: _______________
Domicilio actual: ____________________________________________________
Teléfono: __________________
Centroescolar: _______________________________ Grado de estudio: _______
Informante: ________________________________________________________
II. Grupo Familiar.
Padre:
Nombre:_____________________________________ Edad: _______
Ocupación: _____________Máximo grado de estudios: _______________
Madre:
Nombre: _____________________________________ Edad: _______
Ocupación: _____________ Máximogrado de estudios: _______________
Hermanos (Nombres, sexo y edades respectivas): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Quiénes viven con el niño?____________________________________________________________________________________________________________________________________
III. MOTIVO DE CONSULTA.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Referido por: _______________________________________________________

IV. Historia del desarrollo.Embarazo.
¿A qué edad quedó embarazada? ______________________________________
¿Cuántos embarazos tuvo antes? ______________________________________
¿Tuvo algún aborto antes del embarazo del niño?...