Entrevista inicial

ENTREVISTA INICIAL

DATOS PERSONALES

Nombre y apellidos:____________________________________________________________

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Lugar y fecha denacimiento:___________________________________________________
Domicilio:____________________________________________________________

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Teléfonos de emergencia:_________________________e-mail________________________

DATOS FAMILIARES:Personas que conviven en la misma casa:

|Parentesco |Nombre |Edad |Ocupación |
|Papá| | | |
|Mamá || | |
|Hermano(a) | | ||
|Hermano(a) | | | |
|Otraspersonas | | | |

Estado civil de los padres:
Casados ( ) Separados( ) Acompañados ( ) Madre sola ( ) Otro ( )
En la casa trabajan:
Papá ( ) Mamá ( ) Hermanos ( ) Otro familiar ( )

ESPACIO DONDE HABITA:

Vivienda habitual:
Propia ( )Alquilada ( ) Otra ( )
Tipo de vivienda:
Casa ( ) Apartamento ( ) Otra ( )
¿La casa tiene suficiente espacio para la familia?_____________________
¿Comparte la habitación conalguien? SI ( ) NO ( )
¿Con quién?________________________________________

VIDA RELACIONAL

¿Con quién permanece la mayor parte del tiempo?
Mamá ( ) Papá ( ) Hermanos ( ) Empleada...