entrevista inicial

a. Número de registro: Fecha de evaluación


I. DATOS DE IDENTIFICACIÓNNombre del usuario/a
Género F ( ) M ( )
Raza Blanca ( ) Afrodescendiente ( ) Indígena ( ) Mestiza ( )
Edad años mesesFecha de nacimiento
Estado civil Soltero/a ( ) Casado /a ( ) Divorciado/a ( ) Viudo/a ( ) Unión libre ( )
Diestro ( ) Zurdo ( )Ambidiestro ( )

Cabildo Indigena_________________________________________________________________

Nombre y grado de parentesco del informante

Dirección
BarrioCiudad Departamento
Teléfono residencia Celular

EscolaridadColegio
Trabajo Jornada

Nombre de la madre o cónyugeEdad
Escolaridad y profesión de la madre
Nombre del padreEdad
Escolaridad y profesión del padre
HermanosEdades


II. MOTIVO DE CONSULTA (Describir el problema presentado)

Queja ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Remitido por

Fonoaudiólogo /a
Odontólogo
Médico
Escuela
Clínica
Hospital
Otros...