ENTREVISTA INICIAL

PROGRAMA INSTITUCIONAL DE TUTORIAS

FORMATO DE ENTREVISTA



(FOTO)
Nombre
Susana Berenice Ortiz Solis
Estatura:_____1.54_______ Peso:__44 kg________
Carrera:_______Ing. GestionEmpresarial_______________________________
Fecha de Nacimiento 30 de abril de 1996
Sexo Femenino Edad 18 años
Estado civil:
Soltero_____x____ Casado_________ Otros_________ Especifique________________
Trabaja
Si_______ No___x_____ Especifique_____________________
Lugar de Nacimiento Lagos de moreno
Domicilio ActualPotrero de Orozco S/N
Teléfono 7420119 C. P 47490 E-mail suseibere@live.com

Tipo de Vivienda:
Casa____x_______________ Departamento __________________
La casa o Departamento donde vives es:
Propia: ___x____ Rentada: ________ Prestada: ________ Otros: ________ Especifique: __________
Numero de personas con las quevives 6
Parentesco: Familia
Nombre del Padre Ignacio Ortiz Villalpando
Edad: 54
Trabaja: Si______ No__x____
Profesión: __________jubilado_____________________________________
Tipo de Trabajo Telmex

Domicilio:
Teléfono:
Nombre de la Madre: Susana Solis Cruz
Profesión: Ama de Casa
Tipo de Trabajo:
Domicilio:
Teléfono:

Nombre de tus hermanos por edad (del mayoral menor incluyéndote tú)

Nombre
Fecha de Nacimiento
Sexo
Estudios
1.
Diego Armando Ortiz Solis
28 de Mayo de 1985
M
Preparatoria
2.
Hugo Alfredo Ortiz Solis
12 de junio de 1990
M
Preparatoria
3.
Alejandra Ortiz Solis
30 de enero de 1993
F
universidad
4.
Yesenia Ortiz Solis
26 de mayo de 1995
F
Preparatoria
5.
Susana Berenice Ortiz Solis
30 de abril de 1996
F
Universidad
6.




7.




8.




9.10.





A cuánto ascienden los ingresos mensuales de tu familia 20 000
En caso de ser económicamente independiente a cuanto asciende tu ingreso
DONDE REALIZASTE TUS ESTUDIOS DE:
Primaria Carlos Gonzales Peña
Secundaria Escuela Secundaria Tecnica NO 2
Bachillerato Centro de Bachillerato Tecnologico Industrial y de servicios 262
Estudios Superiores Instituto Tecnologico Superior
DATOSMÉDICOS
¿Tienes o has tenido alguna deficiencia sensorial o funcional que te obligue a llevar aparatos o controlar tu actividad física, forma de vida? (vista, oído, movimientos, lenguaje, etc.)
¿Cuál?
NO

DESAJUSTES PSICOFISIOLOGICOS

INDICADORES
FRECUENTE/M
MUY
FRECUENTE/M
NUNCA
ANTES
A
VECES
Manos y/o pies hinchados

x




Dolores en el vientre



x


Dolores de cabeza y/o vómitos



x

Pérdida delequilibrio

x




Fatiga y agotamiento

x




Pérdida de vista u oído

x




Dificultades para dormir

x




Pesadillas o terrores nocturnos a que:

x



Incontinencia (orina, heces)
x




Tartamudeos al explicarse
x




Miedos intensos ante cosas
x





Observaciones de Higiene:___________________________________________________________

ÁREAS DE INTEGRACIÓN
ÁREA FAMILIAR:
¿Cómo es la relacióncon tu familia? Es algo unida aveces.
¿Existen dificultades? No
¿De qué tipo?
¿Qué actitud tienes con tu familia o? Pues buena, aveces desatenta y aveces muy atenta , hay momentos y soy amorosa
EL PADRE
¿Cómo te relacionas con tu Padre? Pues nos llevamos bien , muy rara la vez hay desacuerdos
¿Qué actitud tienes hacia tu Padre? Pues depende , casi siempre tranquila y atenta
LA MADRE
¿Cómo terelacionas con tu Madre? Nos llevamos bien, le tengo confianza.
¿Qué actitud tienes hacia tu Madre? Aveces si soy algo enojona con ella pero arreglamos esos desacuerdos fácilmente.

HERMANOS: (Con cada uno de ellos)


Relación

Actitud
1
Diego

No nos hablamos casi .
2
Hugo

Nos llevamos bien.
3
Alejandra

Mas o menos, me ignora siempre que intento pedirle ayuda y cosas asi.
4
Yesenia

Nos...