entrevista medica

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA
RECINTO UNIVERSITARIO “RUBÉN DARÍO”
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
SECCIÓN DE SEMIOLOGÍA
GUÍA PARA LA REALIZACIÓN DE
HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO
REALIZADA POR Dr. AGUSTÍN R. TÉLLEZ VADO.




HISTORIA CLÍNICA:

ANAMNESIS:
Hospital:_________________________ Cubículo:_________________________
Sala:____________________________ Número deCama:______________________
Número de Expediente:__________________ Fecha y Hora___________________
DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre Completo:______________________________________________________________
Edad:______________ Sexo:_______________ Raza:__________________________
Estado Civil:________ Profesión:_____________ Escolaridad:_______________________Ocupación:________________Religión:_____________Nacionalidad:­­­­­­____________________
Número de Hijos: ______________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento:________________________________________________
Residencia Habitual:_____________________________________________________________
Residencia Ocasional:____________________________________________________________
Dirección:_______________________________________________________________
Documento de Identificación: (Cédula si tiene): _________________________________
Fecha de admisión : (si es hospitalizado)
Fecha de toma de historia :
Fuente de la historia :
Nombre del médico :
Teléfono:__________________________
Confiabilidad:_________________________
Grupo Sanguíneo y Rh: ___________________

En caso de Emergencia avisara:__________________________________________________
Dirección:________________________________________________
Teléfono:_________________________________________________












MOTIVO DE CONSULTA: (Quejas Principales) Signos y Síntomas con expresiones utilizadas por el paciente, enumerar las quejas principales por las cuales condujo al paciente a solicitar atenciónmédica.
• Conciso y entre comillas
• Palabras textuales del paciente
• Analizar cuando el motivo de consulta es un diagnóstico
• Colocar en orden de importancia los síntomas
¿Cuáles son sus molestias? o ¿Qué molestias tiene?
¿Por qué vino al hospital? o ¿Qué lo motivó venir al hospital?
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HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Caracterizar los Signos y Síntomas (Quejas Principales)
Cronológicamente ( SIETE CARACTERÍSTICAS)
Localización
Calidad ¿Cómo es?
Cantidad o Intensidad. ¿Qué tan intenso es?
Horario. ¿Cuándo comienza (comenzó)?, ¿cuánto dura?, ¿Con qué frecuencia se presenta?.
Circunstancias de apariciónFactores que agraven o alivien estos síntomas.
Manifestaciones asociadas
Su Evolución y Tratamiento recibido.
1. Determinar el síntoma guía.
2. Definir el momento en que se inició.
3. Usar el síntoma guía como hilo conductor de la historia y establecer las relaciones de las otras quejas con dicho síntoma.
4. Verificar si la historia obtenida tiene principio, desarrollo y fin.

ANAMNESIS...