Entrevista Nutricional

LN. AVALOS MENDIOLA JOSE JAVIER

SISTEMA DE EVALUCION NUTRIMENTAL

No. DE EXPEDIENTE________

INFORMACION PERSONAL

NOMBRE:___________________________________________________PESO________Kg.

EDAD:________ SEXO: M___ F___ ESTADO CIVIL:__________TALLA_______Cm.

HIJOS: SI__ NO__ No. HIJOS:________ COMPOSICION FAMILIAR:________________DOMICILIO_______________________________________ COLONIA:_________________

MUNICIPIO:_______________________ ESTADO_____________________

GRADO DEESTUDIOS:_______________________________________________________

HA TENIDO UNA VISITA CON ALGUN NUTRIOLOGO: SI___ NO___

MOTIVO DE SU VISITA______________________________________________________

___

ESTUDIO DE ACTIVIDADES DE CONSUMODE ALIMENTOS

¿ COMO CONSIDERA SU ALIMENTACION?

____PESIMA ____MALA ____REGULAR ____BUENA ____EXCELENTE

¿ QUE ALIMENTOS CONSUME MAS ¿

____CARNES ____CEREALES ____FRUTAS____VERDURAZ ____GRASAS

¿ CUANTAS COMIDAS HACE EN EL DIA?

____1 ____2 ____3 ____4 ____MAS DE 5

¿LA HORA DE COMER VARIA?

____SI ____NO

¿QUE LUGARES VISITAR PARA COMER?____CASA ____RESTAURATE ____PUESTOS CALLEJEROS ____COMIDA RAPIDA

LIQUIDOS CONSUMIDOS

____REFRESCO ____JUGO ENLATADO ____AGUA DE FRUTAS ____AGUA NATURAL

____CAFE ____TE____CERVEZA ____TEQUILA ____LICORES VARIOS

FRECUENCIA DE CONSUMO (VECES AL DIA)

1___ 2___ 3___ 4___ 5___ 6 O MAS____
RECORDATORIO DE COMIDA DE 24 HORAS
(solo el nutriologo podrallenar este apartado)
LUGAR Y
HORA TIPO DE ALIMENTO CANTIDAD PREPARACION KCAL
APROXIMADAS KCAL
REQUERIDAS






REQUERIMIENTOS % CONSUMIDO % REQUERIDO DIF. KCAL RESULTADOPROTEINAS


CHO`S

LIPIDOS

HISTORIAL ENFERMEDADES FAMILIARES DIRECTOS

___ALCOHOLISMO ___CANCER ___SOBREPESO

___DESNUTRICION ___OBESIDAD...