entrevista para adulto

Páginas: 2 (358 palabras) Publicado: 5 de abril de 2013
Formato de preguntas para entrevista
No. De Registro:_______

FICHA DE ENTREVISTA CLÍNICA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
(Adultos)
I Datos Generales

Nombre yapellidos:_____________________________________________________________

Fecha de nacimiento:___________________________________________________________Edad:_____________________________________________Sexo:________________________

Estado Civil: ___________________________________________________________________

Domicilio:______________________________________________________________________Teléfono:_________________________________________Idioma:_______________________

Fecha de la entrevista:______________________________________Cuota:_____________

Referidopor:___________________________________________________________________

Nombre del cónyuge, edad y grado de instrucción:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombres y edades de los hijos (si hay algún dato importante sobre alguno de ellos, anotarlo aquí)________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Nombre de ambos padres, edad y grado de instrucción:________________________________________________________________________

________________________________________________________________________
Nombre, edad y sexo de hermanos/as en orden cronológico:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



II Sobre el Motivo de Consulta

Motivo de...
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