Entrevista Para Padres
HISTORIA DEL DESARROLLO INFANTIL
DATOS DE IDENTIFICACIÓN.
NOMBRE DEL NIÑO (A): ____________________________________________________________
EDAD:________ LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ______________________________________
LUGAR QUE OCUPA EN LA FAMILIA: ___________________________________________________
GRADO ESCOLAR:_________________________________________________________________
NOMBRE DE LA MADRE: ____________________________________________________________
EDAD: _______ OCUPACIÓN Y HORARIO DE TRABAJO:___________________________________
_________________________________ ESCOLARIDAD: __________________________________
NOMBRE DEL PADRE: ______________________________________________________________EDAD: _______ OCUPACIÓN Y HORARIO DE TRABAJO: ___________________________________
_________________________________ ESCOLARIDAD: __________________________________
SI ESTA AUSENTE ALGUNODE LOS PADRES INDICAR LOS MOTIVOS: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ANTECEDENTES FAMILIARES.
ENFERMEDADES QUE SE HAN PRESENTADO FAMILIARES CERCANOS (DIABETES, HEMOFILIA, SINDROME DE DOWN, DEFICIENCIA MENTAL, PROBLEMAS AUDITIVOS Y/O VISUALES, ETC.):__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CONCEPCIÓN Y EMBARAZO.
AL ENTERARSE LA MADRE DE SU EMBARAZO...
1. ¿CÓMO ERA LA SITUACION DE LA FAMILIA?...
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