entrevista psicológica para papas

ENTREVISTA

1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: ______________________________________
3. Edad en años y meses:_______________________ sexo: ___________
4. Dirección y teléfono: ___________________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela: _________________________

6. Padre:________________________________________ Edad: ___________
7. Ocupación: _____________________________________________________
8. Adicciones:_____________________________Sueldo mensual____________
9. Relación con el niño:estable, inestable, conflictiva, poca, ninguna comunicación.
10. Madre: ________________________________________ Edad: __________
11. Ocupación: _____________________________________________________12. Adicciones: ____________________________ Sueldo mensual ___________
13. Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, poca, ninguna comunicación.
14. Relaciones de pareja: buena,regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro.
15. Especificar razones: ____________________________________________________________________________________________________________
16. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________
________________________________________________________________
17. Relación del niño con sushermanos:___________________________________
18. Antecedentes familiares:
19. Médicos: _______________________________________________________
20. Psiquiátricos: ___________________________________________________

21.Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________
22. Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________
23. Dificultades para dormir:_______________________________________
24. Reacciones del niño: tranquilo, inquieto.
25. Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________
26. Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________...