Entrevista psicologica apoderado anamnesis

Entrevista Apoderado

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre: ____________________________________________________________

2. Lugar y Fecha de Nacimiento:___________________________________________
3. Sexo: ____________________
4. Dirección y teléfono: __________________________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela: ____________________________________
6. Estadoactual (motivo de consulta): ______________________________________
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II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre:________________________________________ Edad: ________________
Ocupación: __________________________________________________________
Adicciones: __________________________________________________________Relación con la niña: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
2. Madre: ________________________________________ Edad: ________________
Ocupación:__________________________________________________________
Adicciones: __________________________________________________________
Relación con la niña: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar razones: ______________________________________________________________________________________________________________

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Si los padres son separados: Tiempo de separación _________________________
En el momento de la separación, ¿qué edad tenía laniña?____________________
¿Con quién(es) convive la niña?__________________________________________
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4. Hermanos: sexo y edad: _______________________________________________
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