entrevista psicologica para niños

ENTREVISTA PSICOLÓGICA PARA NIÑOS
Fecha:_______________________________ No. Expediente:___________________________Nombre:_________________________________________________________________________________________
Teléfono(s):____________________________________Fecha de Nacimiento:_________________________________
Edad:_______________ DiagnósticoMédico:___________________________________________________________
¿Necesita aparatos auxiliares?:_____¿De que tipo?__________________________¿lo usa?______________________
¿Quién lorefiere?:_________________________________________________________________________________
Motivo de Consulta:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Cuáles son sus expectativas respecto al tratamiento?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Recibió atención al respectoanteriormente?__________________¿Dónde?_______________________________


Nombre del Padre:_____________________________________________________________Edad:_________________
Ocupación:______________________________________________________
Nombre de laMadre:___________________________________________________________Edad:_________________
Ocupación:______________________________________________________
Números de hermanos:____________Lugar que ocupa en la familia:____________________________
¿Alguien más cuenta con algún tipo de discapacidad?______________¿De qué tipo?____________________________Familiograma:




Explique cómo es la relación con cada uno de los miembros.
-Padre:____________________________________________________________________________________________...