ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA NI OS Y ADOLESCENTES
Páginas: 3 (650 palabras)
Publicado: 18 de agosto de 2015
ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES.
I.DATOS GENERALES:
1.Nombre: _______________________________________________________2.Lugar y Fecha de Nacimiento:__________________________________3.Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________4.Dirección y teléfono: ___________________________________________5.Grado escolar: ____________ Escuela:___________________________6.Estado actual (motivo de consulta):_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II.HISTORIA FAMILIAR:
1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones:_____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
2. Madre: ________________________________________ Edad:__________
Ocupación: _____________________________________________________ Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha,poca, ninguna comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar razones:____________________________________________________________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________________________________________________________________________Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
5. Antecedentes familiares:
Médicos:_______________________________________________________
Psiquiátricos: ___________________________________________________
Tóxicos: ________________________________________________________
6. Reacción de los padres ante el problema del niño:...
I.DATOS GENERALES:
1.Nombre: _______________________________________________________2.Lugar y Fecha de Nacimiento:__________________________________3.Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________4.Dirección y teléfono: ___________________________________________5.Grado escolar: ____________ Escuela:___________________________6.Estado actual (motivo de consulta):_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II.HISTORIA FAMILIAR:
1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones:_____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
2. Madre: ________________________________________ Edad:__________
Ocupación: _____________________________________________________ Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha,poca, ninguna comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar razones:____________________________________________________________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________________________________________________________________________Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
5. Antecedentes familiares:
Médicos:_______________________________________________________
Psiquiátricos: ___________________________________________________
Tóxicos: ________________________________________________________
6. Reacción de los padres ante el problema del niño:...
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