Entrevista psicologica a padres

ENTREVISTA PSICOLOGICA A PADRES

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
3.Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Dirección y teléfono: ___________________________________________
________________________________________________________________5. Curso actual: ____________ Colegio: ___________________________
6. Estado actual (motivo de consulta): _____________________________________________________________________________________________
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II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre:________________________________________ Edad: ___________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
La comunicación con elniño es:
estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
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2. Madre: ________________________________________ Edad:__________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
La comunicación con el niño es:
estable, inestable,conflictiva, mucha, poca, ninguna
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3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro.Especificar razones: ____________________________________________
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4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________________________________________________________________________
Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
5. Antecedentes familiares:...