entrevista psicologica

Páginas: 2 (436 palabras) Publicado: 26 de julio de 2014
DATOS GENERALES.
Fecha: ____________________Subsiguiente: ___________________Subsiguiente: __________________
Nombre: ______________________________________________________________
Edad:_______________________ Sexo: _______________
Lugar y Fecha de Nacimiento: ___________________________________________
Estado civil: _________________________ Religión: _________________________Domicilio Actual: ______________________________________________________
Teléfono: _______________________ Escolaridad: ___________________________
Ocupación:____________________________________________________________
Remisión por: _________________________________________________________
Fuente de la información: _______________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES DE SITUACIÓN: (¿cuándo se sintió bien laúltima vez?, ¿cómo se han ido desarrollando los síntomas?, ¿antecedentes familiares?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Número, duración, recuperación y características de cada episodiode la situación, recaída y recurrencia, tratamiento personal o medico________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Funciones orgánicas principales: sueño, apetito, sed, defecación, micción:...
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