entrevista psicologica

Páginas: 3 (572 palabras) Publicado: 5 de octubre de 2014

CUESTIONARIO PARA LA FAMILIA

Conteste por favor a las siguientes preguntas de la forma más sincera, toda la información es confidencial y con el fin complementar las sesiones de observación.Gracias por su cooperación.
1. INFORMACIÓN PERSONAL
Nombre del niño (a): _____________________________________________________
Edad: _____________ fecha de nacimiento:_________________________________
Grado escolar: _____________
2. Domicilio: _____________________________________________________________
3. Municipio: __________________________ Estado: ___________________________
4.Teléfono: ______________________ cel: __________________________________
5. Religión: ______________________
2. INFORMACIÓN FAMILIAR
¿Cuántas personas viven en casa? ____________

NOMBRE
EDADPARENTESCO
OCUPACIÓN
___________________________________
_______
__________
____________
___________________________________
_______
_________
____________
__________________________________________
_________
____________
___________________________________
_______
__________
____________
___________________________________
_______
__________
_______________________________________________
_______
_________
____________
__________________________________
_______
_________
____________

Describa la distribución de su casa (ejemplo: sala comedor, cocina, 1 baño y 1recámara): __________________________________________________________
Mencione quien se hace cargo de los gastos del hogar: ___________________________________
Aproximadamente a cuánto ascienden losingresos mensuales de la familia: __________________

Escriba cuánto dinero utiliza QUINCENALMENTE en los siguientes gastos:

Alimentación: _________________________ Salud: ___________________Vestido y calzado: ______________________ Servicios públicos: _________
Educación: ____________________________ Vivienda (renta): __________
Transporte: ___________________________ Diversión y...
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