ENTREVISTA PSICOLOGICA

ENTREVISTA PSICOLÓGICA

Datos de identificación
1. Nombre: _____________________________________
2. Domicilio: _____________________________________________3. Teléfono: _____________________________________________
4. Edad: ___________________________________ ________
5. Sexo: a) Masculino b) Femenino
6. Fecha de nacimiento:________________________________________
7. Lugar de nacimiento: ______________________ _________________
8. Grado máximo de estudios: ___________________________________
9. Ocupación:________________________
10. Estado civil: a)Soltero b)Casado c)Unión libre d)Divorciado e)Viudo
11. Número de hijos, sexo y edad: __________ ______________
12. Religión: _______________________ ____________
13. Motivode consulta: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. ¿Quéespera recibir al acudir a este servicio?: __________________ __

Desarrollo y hábitos
Aspectos biológicos
15. Edad de la madre durante el embarazo___________ ____________
16. Edad del padre alnacer el bebé____________ _________________
17. El embarazo fue deseado
a. Por ambos padres b. Sólo por la madre
c. Sólo por el padre d. Indeseado
18. Duración del embarazo:___________________________
19. Estado de salud de la madre durante el embarazo:
a. Buena b. Regular c. Mala
20. Mencione si tuvo alguna enfermedad grave durante el embarazo que haya requerido atención con medicamentoo reposo ____________________________________________ ____

21. Tipo de parto:
a. Natural b. Psicoprofiláctico c. Cesárea
22. ¿Hubo complicaciones en el parto?
23. a. No b. Sí ¿Cuáles
24. ¿Qué tiposde hábitos de sueño tiene? ¨_______________ __________
25. ¿Cuál fue el peso al nacer?___ _______________________________
26. ¿Cuál fue la talla al nacer?_________ ______________________


Datos...