ENTREVISTA PSICOLóGICA Para PADRES DE FAMILIA
Páginas: 3 (681 palabras)
Publicado: 5 de octubre de 2015
ENTREVISTA PSICOLóGICA para PADRES DE FAMILIA, NIÑOS Y ADOLESCENTES. Estefanny Angelica Toxqui Jimenez.
I. DATOS GENERALES:
1.Nombre:______________________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: ____________________________________
3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ______________
4. Dirección y teléfono:___________________________________________ 5. Grado escolar: ____________ Escuela: _____________________________
6. Estado actual (motivo de consulta): ____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
II. HISTORIA FAMILIAR:
1.Padre:____________________________________________________Edad:___________Ocupación:_________________
Adicciones:________________________________________________Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
2. Madre:________________________________________
Edad: __________
Ocupación:________________________________________________Adicciones:________________________________________________ Relaciones con el niño: estable, inestable,conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro. Especificar razones:________________________________________________________________________________________________________________________
4. Hermanos: _______
Sexo y edad: _______________________________________________
Relaciones con elniño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
5. Antecedentes familiares:
Médicos:____________________________________________________________Psiquiátricos: ____________________________________________________________
Tóxicos: ____________________________________________________________
6. Reacción de los padres ante el problema del niño:...
I. DATOS GENERALES:
1.Nombre:______________________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: ____________________________________
3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ______________
4. Dirección y teléfono:___________________________________________ 5. Grado escolar: ____________ Escuela: _____________________________
6. Estado actual (motivo de consulta): ____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
II. HISTORIA FAMILIAR:
1.Padre:____________________________________________________Edad:___________Ocupación:_________________
Adicciones:________________________________________________Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
2. Madre:________________________________________
Edad: __________
Ocupación:________________________________________________Adicciones:________________________________________________ Relaciones con el niño: estable, inestable,conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro. Especificar razones:________________________________________________________________________________________________________________________
4. Hermanos: _______
Sexo y edad: _______________________________________________
Relaciones con elniño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
5. Antecedentes familiares:
Médicos:____________________________________________________________Psiquiátricos: ____________________________________________________________
Tóxicos: ____________________________________________________________
6. Reacción de los padres ante el problema del niño:...
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