Entrevista a la familia



Servicio:

Escuela:

Sistema:

Zona:

Turno:

Fecha:




Motivo de la entrevista:



I. Datos Generales.
Nombre:

Edad:

Lugar y fecha de nacimiento:

C.U.R.P.

Nombre del padre:Nombre de la madre:

Domicilio:

Cruces y/o señales de ubicación:

Teléfonos:


II. Aspecto Socio-Familiar

A) Composición familiar
Nombre

S
E
Parentesco
Estado Civil
Escolaridad
Ocupación
Ing. SemEgresos
Vive con la Fam.

















































































Dinámica Familiar:





Tipo de interacciones que establece con: padre, madre, hermanos,abuelos, tíos, primos,
amigos, vecinos y otras personas.






B) Personas que apoyan el cuidado, trabajo y atención educativa en casa con el alumn@
Nombre

Parentesco

Tiempo disponibleC) Vivienda




D) Recursos de la comunidad




E) Expectativa de la familia en cuanto a:

Alumn@:


Escuela y/o servicio:



III. Información del alumn@

A. Antecedentes del desarrollo
Embarazo:Desarrollo motor:








Desarrollo del lenguaje:






Antecedentes heredo - familiares:




Situaciones relevantes que han afectado al alumn@:




Presenta algún signo de discapacidad y/onecesidades educativas especiales:
El signo de discapacidad fue detectado:

Antes de nacer

Al nacer

Después de la primer semana de vida
Profesionista que identificó los signos de discapacidad:Médico:

Maestro:

Psicólogo:

Padres:

Otro:

Respuesta de la familia ante la discapacidad:

Buscaron ayuda profesional

Inscribieron al niño a una institución especializada

Prefirieron esperar a que elniño naciera

Otra:


B) Historia Médica:
Antecedentes relevantes:





Estado físico actual del alumn@:





Tratamiento que recibe:

Nombre(s)

Dosis


Cuenta con servicio médico

Institución

No. DeClínica

Vigencia


Otros recursos institucionales



Apoyos que su hijo dispone

o requiere

para:
Desplazamiento:

Comunicación:

Visión:

Audición:



C) Historia de Aprendizaje
1. Escolaridad...