entrevista a padres de familia

1. DATOS SOCIO-DEMOGRAFICOS
Nombre del evaluado: Edad:
Fecha nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Lugar de Residencia:
Nivel de Escolaridad:
Composición familiar
Vinculo
Nombre
Edad
Nivel educativo
Ocupación
Convive
Padre:





Madre:





Hno/a:





Hno/a:





Hno/a:Hno/a:





Otros:





Si Describir
Motivo de consulta



Antecedentes relevantes de enfermedades relevantes
Si, ¿Cuál/Cuáles? Tipo de enfermedad y tipo de vínculo

2. ANAMNESIS
Embarazo
Si
No
Observaciones
¿Tuvo pérdidas en el embarazo de su hijo?



Si ¿Le indicaron reposo?



¿Durante cuánto tiempo?



¿Aumentó más de 12 kilos de peso?¿Perdió más de 5 kg.? (no por dietas indicadas)



¿Tuvo infecciones que requirieron intervención médica?



Si ¿De qué tipo?



¿Otras enfermedades/síntomas por los que consultó al médico?
(Presión alta, Traumatismos, Enfermedades eruptivas, etc.)



Si ¿Cuál, cuáles?
¿Tomó alguna medicación? (No considerar hierro, vitaminas)



Si ¿Cuál, cuáles?



¿Problemas emocionalespor los que haya tenido que consultar? (Por Eje depresión)



Si ¿Cuál, cuáles?
¿Problemas familiares serios que la preocuparon?



¿Fumó al menos 20 cigarrillos diarios durante el embarazo?



¿Tomó bebidas alcohólicas en exceso durante los 3 1ros. meses del embarazo?



¿Consumió drogas no prescriptas tales como marihuana, cocaína, etc.?



Si ¿Cuál, cuáles?
Nacimiento
SiNo
Observaciones
¿Tuvo algún problema en el pa 12* rto de su hijo? (Fórceps, cesárea, etc.)



Si ¿Cuál/cuáles?
Post-parto
Si
No
Observaciones
¿Estuvo en incubadora?



Si ¿Durante cuánto tiempo?
¿El bebé, quedó internado después que le dieron el alta a la madre?



Si Motivo/Diagnóstico
¿Fue intervenido quirúrgicamente?



¿Cuánto pesó al nacer?Primeros 12 meses de vida
Si
No
Observaciones
¿Tuvo problemas para amamantarse?



¿Era demasiado tranquilo y no respondía mucho a la atención?



¿Lloraba día y noche sin calmarse?



¿Notaba que se ponía rígido cuando lo tomaba en brazos?



¿Estaba flojo y/o fláccido cuando lo tomaba en brazos, sin acercarse o responder?



Si a los ítems anteriores, ¿Consultaron poresto? Diagnóstico, Indicación dada



¿Presentó algún otro problema?



Si Describir
Desarrollo temprano
Edad
meses
Observaciones
¿A qué edad aproximada (en meses) logró las siguientes adquisiciones?
Sostuvo la cabeza

Esperable: 3 meses
Se sentó

Esperable: 7 – 10 meses
Gateó

Esperable: 7 – 10 meses
Caminó

Esperable: 10 – 16 meses
Usó palabras que significan algoEsperable: 18 – 24 meses
Usó oraciones

Esperable: 24 – 36 meses
Aprendió a pedir ir al baño para orinar

Esperable: 24 – 36 meses
Aprendió a pedir ir al baño para defecar

Esperable: 30 – 40 meses
Corrió

Esperable: 36 – 48 meses
Saltó con las dos piernas

Esperable: 24 – 36 meses


Alteraciones severas actuales
Si
No
Observaciones
¿Ha desarrollado el lenguaje o se haceentender?



¿Mantiene la boca abierta y babea con frecuencia?



¿Puede caminar solo/a sin asistencia?



¿Tiene dificultades para controlar sus brazos o piernas?



Antecedentes Médicos:
Si
No
Observaciones
¿Ha tenido enfermedades típicas de la infancia, tales como gripes, anginas, varicela, paperas, escarlatina, etc.?




Si ¿Cuál/Cuáles? (Aclarar edad)
¿Dejó Secuelas?
¿Sequeja de dolores de cabeza o estómago con frecuencia?



¿Es frecuente que tenga resfríos, gripe, dolor de oídos o lastimaduras?



¿Tiene problemas de digestión o constipación?



¿Tiene problemas en la vista?



Si ¿Qué problema tiene?
Si ¿Desde cuándo?
Si ¿Usa anteojos?
¿Tiene problemas en la audición?



Si ¿Qué problema tiene?



Si ¿Desde cuándo?



Si ¿Usa...