entrevista a padres


Nombre del niño (a):____________________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ___________________________________________________________________________________________
Nombre del padre: _______________________________________________________________________Edad:________________
Centro de trabajo:_____________________________________________________________Teléfono:______________________
Grado escolar: __________________________________________________________________________________________________
Domicilio:_______________________________________________________ _________________________________________________
Nombre de la madre:____________________________________________________________________Edad:_________________
Centro de trabajo: ______________________________________________________________Teléfono:_____________________
Grado escolar: ___________________________________________________________________________________________________
Domicilio: ________________________________________________________________________________________________________

HISTORIA SOCIAL
1) EMBARAZO
Lugarque ocupa el embarazo (______)
¿Cuántos embarazos tuvo antes que el niño?
(_1_) (_2_) (_3_) (_4_) (_5_)
Aborto clínico o espontáneo? _____________________________________________
Especificar las causas. ______________________________________________________
¿A qué edad quedó embarazada? Especificar si es mamá inmadura y si asistió a consulta de
alto riesgo obstétrico._______________________________
¿Usted deseaba tenerlo? ¿Prefería niño o niña? _____________________________________________________________
¿A qué tiempo le detectaron el embarazo? ___________________________________________________________________
¿Asistió a consultas médicas para atender su embarazo? Especificar si tuvo consulta especializada._____________________________________________________________________________________________________________________
¿Por qué? _______________________________________________________________________
¿Qué problemas tuvo durante el embarazo? Especificando todos los que puedan causar daños, tiempo de gestación y medicamentos suministrados. _________________________________________________________________
_______rubéola _______ varicela _______ infección delos riñones _______ hipertensión _______hipotensión
_______estados gripales _______ anemia (intensidad)__________ (si necesitó transfusión) _____________________
__________vómitos y mareos (primer trimestre del embarazo o todo el tiempo necesitó medicamentos)
_________asma ________diabetes_______factor RH negativo_____epilepsia _____ intoxicaciones ___ ultrasonido
_______ prueba de triplemarcador genético.
¿Sufrió caídas durante el embarazo? ¿Asistió al médico? ¿Qué tratamiento le indicaron?_________________________________________________________________________________________________________
¿Estuvo expuesta a Rayos X? ¿A qué tiempo? _________________________________________________________________
¿Sufrió amenaza de parto prematuro o aborto? _________ ¿Con quéintensidad? ___________________________
¿Recibió atención médica? _________ ¿Qué tratamiento le indicaron? ________________________________________
¿Usted y su esposo padecieron de alguna enfermedad antes del embarazo?_________________ Especificar.
¿Cómo se alimentaba durante el embarazo? ___________________________________________
Frutas_______ Verduras________ Pescado_______ Carnes Rojas_______Carne Pollo________ Otros_______
2) Especificar hábitos tóxicos:
CAFÉ TABACO
Tazas símbolos Cigarro símbolos
4 X menos de 10 X
6 XX media caja XX
8 XXX 1 caja XXX
10 XXXX más de 1 caja XXXX
Drogas. Especificar cualquier psicofármaco. Tiempo de gestación. Especificar en la pareja....