Entrevista

Historia clínica No:_____________________
Fecha de elaboración:__________________
I. Datos de identificación elementos socio demográfico.
Nombres y apellidos:________________________________________________
Documento ________________________________________________________
Edad en meses: ___________
Institución _________________________________________________________
Escolaridad:_______________________________________________________
Procedente de: _____________________________________________________
Nombre de la madre_________________________________________________
Edad____________________________________________________________

_
Escolaridad________________________ ocupacion _______________________
Nombre del padre___________________________________________________
Edad ____________________________________________________________

_
Escolarida _________________________ocuopacion_______________________
Teléfono:________________________________________________________
Dirección: ________________________________________________________
Estrato social: _____________________________________________________
Creencia religiosa:_________________________________________________
Sexo: ________________
Conformación familiar _______________________________________________
Lugar que ocupo ___________________________________________________Motivo de remisión __________________________________________________
Persona que lo remite _______________________________________________
Fecha de remisión__________________________________________________
Informanrte ________________________fecha del informante ______________
E.p.s:____________________________________________________________

_
Hora de ingreso: _________________Hora de salida: __________________
II. Motivo de consulta consigna de manera textual por el motivo que es llevado el niño.
Síntomas:__________________________________________________________...