Entrevista

DEPARTAMENTO DE PSIOLOGIA Y PSICODEGOGIA
“HISTORIA PSICOPEDAGOGICA”
Fecha._____________________
Ficha de identificación
Nombre:______________________________________ __________ Sexo: ___________________
Fecha de nacimiento: _____________________________________ Edad: ___________________
Domicilio: ____________________________________________________________

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ServiciosMédicos Asistenciales: _____________________________ _______________________
Jardín de procedencia: _____________________________________ Grado: _________________
Remitido por: ____________________________________________________________

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Motivo de consulta
Problema de: ( ) Aprendizaje ( ) Conducta ( ) Lenguaje ( ) Otro Cuál:___________________________________________
Descripción del Problema: _________________________________________________________
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Actitud de la familia ante el problema: ___________________________________________________________________________________________________________

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Apariencia Física:
Características | Observaciones |
Peso | |
Estatura | |
Postura | |
Textura de la piel | |
Higiene personal | |
Uso de prótesis (lentes, auxiliares, etc.) | |
Ensenada, Baja California, México.
Antecedentes Familiares.
Datos de los padres
-Madre ( ) Vive ( ) Falleció
Nombre:_______________________________________________ Edad: __________________ _
Escolaridad: ____________________________________________ Ocupación: ________________
(Especificar) ____________________________________________________________

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Estado General de Salud: ___________________________________________________________
Si Falleció especificar la causa y la edad:_______________________________________________
Defectos físicos: ___________________________ Problema de lenguaje: ___________________
Estabilidad Emocional: ____________________________________________________________

Hábitos viciosos: ____________________________________________________________

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-Padre ( ) Vive ( ) Falleció
Nombre: _______________________________________________ Edad: ___________________
Escolaridad: ____________________________________________ Ocupación: ________________
(Especificar) ____________________________________________________________

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Estado General de Salud: ___________________________________________________________
Si Falleció especificar la causa y la edad: _______________________________________________
Defectos físicos:___________________________ Problema de lenguaje: ___________________
Estabilidad Emocional: ____________________________________________________________

Hábitos viciosos: ____________________________________________________________

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Estructura de la pareja.
Casados ( ) Separados ( ) Viudo ( ) Unión libre ( )
Divorciados ( ) Ambos ausentes ( ) Madre soltera ( )
Con quienvive el niño: ___________________________________________________________

Datos sobre el alumno en su contexto familiar (estructura, organización y relación familiar)
1.- Parentesco: ____________________________________________________________

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Nombre: ____________________________________________________________

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Estado Civil:____________________________________________________________

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Ocupación: ____________________________________________________________

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Escolaridad: ____________________________________________________________

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2.- Parentesco: ____________________________________________________________

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Nombre: ____________________________________________________________

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Estado Civil:...