Entrevista

HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN FECHA: ________

Nombre: __________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ______________________Edad: ___________________
Sexo: _________ Estado Civil: _____________ Teléfono: ________________
Dirección: _________________________________________________________
Escolaridad:_______________________________________________________
Ocupación: ________________________________________________________
Quien informa: _____________________________________________________
Referido por:______________________________________________________
Correo Electrónico: _________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA:
Descripción de lossíntomas:___________________________________________
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Iniciación del problema: __________________________________________________________________________________________________________

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Factores precipitantes: _______________________________________________
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Factores quedisminuyen o exacerban el problema: ________________________
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Estado actual del problema:__________________________________________
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Ha recibido algún tipo de terapia o tratamiento (duración y fecha): ________________________________________________________________________

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Relación de la familia ante el problema: _________________________________
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II.ANTECEDENTES FAMILIARES

De los padres:
Nombre:
Edad:
Salud:
Ocupación:
Dirección:
- Cómo son las relaciones entre los padres.
- Motivo del matrimonio de los padres.
- Cómo fueron...