Entrevista

Páginas: 3 (621 palabras) Publicado: 29 de septiembre de 2011
ENTREVISTA

I. DATOS PERSONALES
Nombre:___________________________________________________________
Edad:________Sexo_____________Estado Civil_________________________Religión:____________________________________________________________

Ocupación:_________________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA____________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________
III. CONDUCTA OBSERVADA
____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________________________
IV. DESCRIPCIÓN DE LOSSÍNTOMAS

1. ¿Desde cuándo usted presenta estos síntomas?____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

___
2. ¿En qué áreas de su vida le han afectado?________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

_______
3. ¿En qué situaciones especificas se lemanifiestan estos síntomas?
4. ¿Con que duración e intensidad se le presentan estos síntomas?________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

_______

V. HISTORIA PERSONAL

a. Primera...
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