Entrevista











CASO (1, 2, etc.)

ESTUDIANTE:

GRUPO:

SEMESTRE



ASIGNATURA:
INTEGRACION DE PRUEBAS PSICOLOGICAS EN LA ADOLESCENCIA

PROFESOR:
Maestro Jorge Armando Padrón




HISTORIA CLÍNICA
ANTECEDENTES Y DEFINICIÓN:

Después de la recolección de información en la entrevista(s) inicial(es), es necesario organizar esta en un formato llamado Historia Clínica.En el campo médico la Historia Clínica es considerada como el documento por excelencia para seguir la evolución del padecimiento de un enfermo.

Para Alexander (1978) una Historia Clínica se puede definir como un armazón en el cual se pueden ordenar, estructurar y formular el conjunto de datos pertinentes y significativamente recopilados a través de la o las entrevistas llevadas a cabo con lospacientes, con el objetivo primordial de poder elaborar, lo más preciso posible, un diagnóstico definido, ya que éste reviste una importancia decisiva para el médico o terapeuta en virtud de que se puede considerar como una guía que permitirá una mayor comprensión tanto diagnóstica como dinámica, y con ello la determinación del tipo de tratamiento o recomendaciones más adecuados para lospacientes.

También la entrevista, la histórica clínica tiene sus antecedentes en los modelos médicos y de la psiquiatría.

Velasco (1996) afirma que la Historia Clínica Psiquiátrica tiene una serie de aparatos básicos que dirigen al clínico hacia la obtención de un diagnóstico clínico de acuerdo con diferentes clasificaciones taxonómicas. Con este documento se ordena la información y se puede seguirun procedimiento para llegar al diagnóstico.

MODELOS DE HISTÓRICA CLÍNICA:
Díaz (1989) en su libro “Técnica de la entrevista psicodinámica” expone en forma resumida los esquemas desarrollados por Menninger (1952).
HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Estos datos corresponden a la pregunta: ¿quién es la persona que esta frente a mi? que identifican al paciente como único. Además dedarnos una idea inicial sobre el entrevistado nos permiten hacer algunas inferencias sobre algún conflicto o una posible patología. También en este apartado se incluyen datos sobre la entrevista como: fecha, lugar, número de sesiones y nombre del entrevistador. Además sobre la fuente: a) de información, ¿quién da la información? De ser otras personas hay que anotar quienes y que relación guardancon el paciente. b) Referencia ¿quién conecta al paciente con nosotros?. Por último el grado de confiabilidad que puede darse a la fuente de información.

I. Ficha de Identificación.
Número de Expediente
Nombre (Pseudónimo solamente en ocasión de presentación del caso)
Edad
Fecha de nacimiento
Nacionalidad
Lugar de nacimiento
Lugar de residencia (actual)
Estado Civil
Sexo
Preferenciasexual
Escolaridad
Ocupación
Religión
Nivel socioeconómico
Entrevistador
Referido por
Lugar de la entrevista
Periodo de entrevista
Grado de confiabilidad
Entrevistador
Lugar de la entrevista
Fecha de inicio de evaluación
Fuente de referencia
Fuente de información
Grado de confiabilidad
Periodo de evaluación
Sesiones esperadas
Sesiones Reales
Faltas del paciente
CancelacionesDESCRIPCIÓN DEL PACIENTE.
Este apartado integra toda la parte descriptiva con respecto a la persona del paciente, por lo que esta dividida en varios incisos:

a) Características físicas: sexo, edad aparente, estatura, peso, complexión, color de piel (raza), integridad corporal, señales físicas particulares que presente. La descripción de las parte del cuerpo se sugiere que sea empezando dearriba abajo: color del cabello, tipo de corte, de peinado, si tiene adornos; forma de la cara, arreglo facial (maquillaje), etc.
b) Estado de Higiene y aliño personal: Limpieza general del paciente. Vestimenta: adecuación o inadecuación de su forma de vestir, tipo de combinación de prendas, (de buen gusto, sin ninguna armonía). Higiene en sus prendas de vestir, calidad y tipo de ropas indicando...