Entrevista

PROTOCOLO
PARA
EL
PACIENTE:
Este
protocolo
servirá
para
facilitar
la
información
necesaria
para
el
diagnóstico
del
problema
psíquico
que
le
afecta.
Imprímalo
y
conteste
todaslas
preguntas
que
pueda,
y
recuerde
llevarlo
a
la
1ª
consulta.
APELLIDOS:
______________________________________________________________________________
NOMBRE:______________________________________________________________________________
FECHA
DE
NACIMIENTO:
______________________________________________________________
ESTADO
CIVIL
(Soltero
etc.):_________________________________________________
NIVEL
DE
ESTUDIOS
ALCANZADOS:
_________________________________________
TRABAJO
(Tipo):
_______________________________________________________________
CONVIVECON:
_________________________________________________________________
DIRECCIÓN:
____________________________________________________________________
TELÉFONOS:___________________________________________________________________
Nº
TOTAL
DE
HERMANOS:
___________________________________________________
LUGAR
ENTRE
HERMANOS:
__________________________________________________
HIJOS(Numero
y
género
–varón-­‐mujer):
____________________________________
PERSONA
QUE
LES
HA
ENVIADO
AQUÍ:
_____________________________________
ANTECEDENTES
FAMILIARES:
Quiénes
hanpadecido
un
trastorno
psíquico
y
que
tipo
si
se
conoce
(Depresión,
ansiedad,
psicosis,
trastorno
bipolar
etc.):
FAMILIAR:
PADECIÓ:
TIPO:
PADRE:
________________________________________________
MADRE:
___________
_____________________________________
HERMANOS:
___________
_____________________________________
TIOS
RAMA
PATERNA:
________________________________________________
TIOS
RAMA
MATERNA:
___________
_____________________________________
ABUELOS
RAMA
PAT.:
___________
_____________________________________
ABUELOS
RAMA
MAT.:
___________...