entrevista

HISTORIA CLÍNICA
Datos de padre
Nombre:____________________________________________ Edad: _________
Lugar de nacimiento:____________________ Ocupación:___________________Religión:________________ Escolaridad:________________________________
Datos del niño
Nombre:__________________________________________ Edad:____________
Sexo:___________________ Fecha denacimiento:________________________
Lugar de nacimiento: ____________________________ Escolaridad:__________
Datos familiares
Nombre del cónyuge:_____________________________________ Edad:______
Lugar denacimiento:_____________________ Ocupación:__________________
Religión:________________ Escolaridad: ________________________________
Tel:____________________ Hijos:___________ Edades:___________________
Número depersonas con las que vive el niño:
Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Abuelos ( ) Tíos ( ) Primos ( ) Otros ( ) Total: ________ Lugar que ocupa entre loshermanos: ___________
Características de la vivienda y la comunidad:
¿Su casa es propia o de renta? ________________________________________
¿Con qué servicios cuenta?___________________________________________
Desarrollo físico actual
Talla: __________________________ Peso: ____________________________
Físico: ____________________________________________________________
¿Tomamedicamento actualmente y de qué tipo? __________________________
¿Cuántas horas diarias duerme su niña? _________________________________
Problema actual
Motivo de la consulta:________________________________________________
Historia personal y social
1. Gestación
Edad de la madre al nacer: ____________________________________________
Problemas durante el embarazo:_______________________________________
Enfermedades durante el embarazo: ____________________________________
2. Parto
Tipo de atención: ___________________________________________________
Presento problemas al nacer:...