entrevista

 ENTREVISTA A PADRES DATOS DE IDENTIFICACION. FECHA ___________ Nombre de su hijo(a): ____________________ _ __ Edad: ___ Fecha de Nacimiento:_________
Institución Educativa: ________________________Grado: _________ Grados repetidos _______

II. DATOS FAMILIARES.
Familia que vive con el:
Nombre: Edad Parentesco Ocupación
_________________ _____ __________________ _______________
_________________ _____ __________________ _______________
_________________ _____ __________________ _______________
______________________ __________________ _______________
_________________ _____ __________________ _______________

¿Los padres viven juntos? SI NO Motivo__________________________________________

Describa el motivo principal por el que solicita atención:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. DATOS MEDICOS. (Desarrollo prenatal y perinatal).
Alguna dificultad durante el embarazo (Infecciones, caídas, etc.,) NO SI Explique
________________________________________________________________________________
Estado físico general en el embarazo: BUENO REGULAR MALO Explique:________________________________________________________________________________
¿La madre tomó medicamentos durante el embarazo? NO SI ¿Cuál y en que dosis?_____
¿Cuál?___________________________ Dosis: _________________________________________
Estado emocional durante el embarazo: Favorable Desfavorable Motivo__________
________________________________________________________________________________Características del parto:
Prolongado___ Rápido ___ Factor RH___ Cesárea___ Normal ___ Fórceps ___
Traumatismos___ Apoxia___ A termino____ Prematuro___ Nació de ___ meses Peso_____
Talla_______

IV. SALUD ACTUAL.
1.-¿ Su hijo(a )padece alguna enfermedad? SI NO Explique______________________
________________________________________________________________________________
2.-¿ Toma algúnmedicamento? NO SI Motivo_____________________________
¿Cuál y en que dosis?_____________________________________________________________
Comentarios: ____________________________________________________________-________
3.- ¿Padece alguna alergia? NO SI ¿A qué?___________________________________
________________________________________________________________________________
4.- ¿Suhijo(a )requiere algún cuidado especial? NO SI Explique por favor_______
________________________________________________________________________________
5.- ¿Enfermedades importantes que ha padecido?________________________________________
________________________________________________________________________________


V. ESTUDIOS REALIZADOS.
Estudio
Fecha
Motivo
ResultadosVI. DESARROLLO MOTRIZ. Conteste SI o NO y breve explicación.
Tuvo dificultades en el desarrollo motriz? NO SI Cuáles?______________________
________________________________________________________________________________
Edad a que se: A) Sentó _____ B) Gateó__________ C) Caminó________
¿Actualmente tiene alguna dificultad motriz? NO SIExplique______________________
________________________________________________________________________________


VII. MOTRICIDAD ACTUAL B=bien R=regular M=mal
Correr

Aplaudir

Recortar

Atar cintas

Saltar

Equilibrio

Colorear

Escribir


Comentarios _____________________________________________________________________

VIII. LENGUAJE Y COGNIAS. Conteste SI o NO y explique por favor....