ENTREVISTA

 UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER
FACULTAD DE CIENCIA, ARTES Y HUMANIDADES- TRABAJO SOCIAL
FORMATO VISITA DOMICILIARIA


I.DATOS PERSONALES
Nombres yapellidos:_____________________________________________________
D.N.I: _______________________ fecha de nacimiento: _____ / _____ /_______
Lugar de nacimiento: ____________________ Género: ____________________
Estadocivil: Soltero(a) ___ Unión de hecho____ Casado(a)____ Divorciado(a) ____
Profesión: ______________ Domicilio: ______________________________________
Teléfono: ______________ correo electrónico:_______________________________
Nivel educativo: ________________ Otro contacto: ____________________________ Parentesco: ________________ Teléfono: ___________ Dirección: _______________II.MOTIVOS DE CONSULTA









-Datos demanda:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________





III.CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA
N°
Nombres
Parentesco
Edad
GeneroNivel educativo
Estado civil
Ocupación
1







2







3







4







5







6








ENFERMEDADES

Cuales

Respiratorias



Gastrointestinales



Dermatológicas



Neurológicas



CáncerHipertensión



Obesidad



Diabetes mellitus



otras




- DINAMICA FAMILIAR:
Organización y funcionamiento: ____________________________________________
Comunicación:_________________________________________________________
Roles: ________________________________________________________________
Autoridad: _____________________________________________________________
Limites:_______________________________________________________________
Expresión de afecto: _____________________________________________________
Ciclo vital: _____________________________________________________________...