Entrevistainicial

Ficha de identificación (Entrevista a padres)

Fecha:

Nombre:



Fecha de nacimiento:

Edad:

Género:








M

F
Informante (parentesco):

Edad:

años

Escolaridad:

Religión:

Discapacidad
SiNo

Idioma
Español
Otro

Lengua:


PADECIMIENTO ACTUAL
Si presenta alguna discapacidad, favor de describir cuál es y qué tratamiento (tx) ha llevado desde su diagnóstico (dx).






DESCRIPCIÓN DEAPARATOS Y SISTEMAS (SIN ALTERACIÓN / SIN ALTERACIÓN)
Neurológico:

Respiratorio:

Digestivo:

Cardiovascular:

Genitourinario-Renal

Musculo-esquelético:

Piel y anexos:


Diagnósticos previos:Exámenes de laboratorio y gabinetes previos:


Terapéutica previa:


ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre vive:




Edad:

años

Escolaridad:


si

no







Ocupación:

Embarazos:

Parto:

Abortos:

Cesáreas:Toxicomanías:




Especifique:


si

no




Padre vive:




Edad:

años

Escolaridad:


si

no






Ocupación:


Toxicomanías:




Especifique:





si

no




Hermanos: número

Vivos:

Edades:Muertos:

Causa (s):



Padecimientos heredofamiliares:

Negativos:


Positivos:


(marque con una X los positivos)
Diabéticos:


Cardiópatas:


Nefrópatas:

Hipertensión


Hematológicos:


Oncológicos:Neurológicos:


Malformaciones Congénitas:


Alérgicos:

Especificar:


Contacto con enfermedades infecciosas:




Especificar:


si

no






ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatales

Embarazo
Número.:Curso normal:




Causa:




si

no



Gestación:

Semanas.

Sitio de atención del parto:

Parto eutócico:




Causa:


si

no



Peso:

Kg.
Talla:

cm.
Ruptura Pret. membran.




horas:








sino



Anestesia:







si

no



Apnea neonatal:


Convulsiones:


Hemorragias:


Ictericia:

Cianosis:


Otros:


Especifique

Información adicional, es muy importante que describa si hubo algúnproblema al nacer.



PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Alimentación:
Pecho materno:




Duración:

meses.

Ablactación:

meses

si

no






Destete:

meses.

Alimentación actual
(noúmero de días por semana)...