entrevistas psicológicas

Datos personales
Nombre del niño: sexo:
Fecha de nacimiento:
edad:
Lugar de nacimiento:
Fecha de ingreso:
Dirección:
Motivo de la entrevista: RECOLECCIONDE DATOS

Descripción del niño: Datos familiares
Nombre del padre: edad:
Ocupación:escolaridad:
Dirección:
tel.
Estado civil:
Nombre de la madre: edad:
Ocupación: escolaridad:Dirección:
tel.
Estado civil:
Ingresomensual aproximado de la familia:




Número de hijos
nombre
edad
ocupación











Otras personas que viven en la misma casa:
Tipo de vivencia
Casa propia ( )alquilada ( ) condominio ( )
Departamento ( ) cuarto ( ) otro ( )
Descripción de la casa:Antecedentes heredo familiares:
Padre madre otros
Alcoholismo ( )( ) ( )
Fármaco dependencia ( ) ( ) ( )
Ataquesepilépticos ( ) ( ) ( )
Deficiencias mentales ( ) ( )( )
Diabetes ( ) ( ) (/ )
Asma...