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Centro Colaborador de la OMS sobre Soluciones para la Seguridad del Paciente

Ayuda de memoria

Control de las soluciones concentradas de electrólitos

Soluciones para la seguridad del paciente
| volumen 1, solución 5 | Mayo de 2007
▶ DECLARACIÓN DEL PROBLEMA E IMPACTO:

▶ TEMAS ASOCIADOS:

El cloruro de potasio concentrado ha sido identificado como un medicamento de alto riesgo pororganizaciones de Australia, Canadá
y el Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte (RU) (1-8).
En los Estados Unidos de América, se denunciaron diez muertes de
pacientes por administración incorrecta de solución de cloruro de
potasio (KCl) concentrado ante la Comisión Conjunta en tan sólo los
dos primeros años de su programa de denuncia de eventos centinela: 1996–1997 (1). En Canadá,ocurrieron 23 incidentes relacionados con la administración incorrecta de KCl entre 1993 y 1996 (2).
También existen denuncias de muerte accidental por administración
involuntaria de solución salina concentrada (3).

La eliminación de las soluciones concentradas de electrólitos (específicamente del cloruro de potasio) de las unidades de atención del
paciente, ha tenido un notorio impactopositivo sobre la reducción
de muertes y lesiones incapacitantes asociadas con estos agentes.
Varias funciones obligatorias se implementan inherentemente al eliminar estos agentes de las unidades de atención del paciente; concretamente, el medicamento debe ser recetado y ordenado, debe
estar debidamente preparado (es decir, diluido), envasado y etiquetado, y debe ser administrado con el cuidado y laexperiencia debidas.
Al no tener estos productos en la unidad de atención del paciente,
simplemente no podrán alcanzarse, extraerse ni inyectarse.

Si bien todos los medicamentos, productos biológicos, vacunas y medios de contraste tienen un perfil de riesgo definido, las soluciones
concentradas de electrólitos para inyecciones son particularmente
peligrosas. Las denuncias de muertes ylesiones o discapacidades
graves relacionadas con la administración inadecuada de estos medicamentos han sido continuas y dramáticas. La mayoría de las veces no es clínicamente posible revertir los efectos de los electrólitos
concentrados cuando no se administran debidamente (por ej., no se
diluyen correctamente, se confunden con otro medicamento, etc.) y,
por lo tanto, la muerte del paciente es,por lo general, el resultado
observado. En resumen, estos agentes son mortales cuando no se
preparan y administran debidamente.

Si bien algunas personas pueden sugerir que dichos procedimientos
obstaculizarían la acción rápida al atender las necesidades del paciente en caso de emergencia, es importante saber que se pueden
implementar planes y procedimientos para tales eventualidades,
a finde que los electrólitos concentrados estén disponibles, en forma
segura, para dichos casos. Se recomienda que se realicen esfuerzos
de colaboración entre médicos, enfermeros y farmacéuticos a estos
efectos. Puede que sean necesarios cambios institucionales y culturales para asegurar la implementación de sistemas a toda prueba
a fin de evitar muertes o lesiones incapacitantes asociadas con eluso inadecuado de las soluciones concentradas de electrólitos.

Es particularmente fundamental la planificación de la disponibilidad, el acceso, el recetado, la orden, la preparación, la distribución,
el etiquetado, la verificación, la administración y el control de estos
agentes, de modo tal que se puedan evitar y, es de esperar, eliminar
los posibles eventos adversos. La estandarización dela dosis, de las
unidades de medida y de la terminología son elementos fundamentales para el uso seguro de las soluciones concentradas de electrólitos. Es más, debe evitarse la mezcla de soluciones concentradas de
electrólitos específicas (por ej., confundir el cloruro de sodio con
el cloruro de potasio). Estos esfuerzos requieren atención especial,
experiencia adecuada, colaboración entre...