EPC 2015 UAR Mayores Y Menores De 18

AÑO 2015

Unión Argentina de Rugby
EVALUACION PRE COMPETITIVA
MAYORES DE 18 AÑOS

Nombre y Apellido:_______________________________________________
Fecha de Nacimiento: __________________ DNI: __________________
Dirección:_______________________________________________________
Tel:____________________ Tel. Alternativo:________________ ______
Dirección de E-Mail:______________________________________________
Grupo Sanguíneo:__________________________
Cobertura Médica:____________________
Número de Afiliado:___________
División en que juega:_________________ Posición en que juega:_________
Altura:___________ Peso:____________ Indice de Torg: ______________
Club:________________________________ Unión: ____________________
FICHA MÉDICA
EXAMEN ANUAL BÁSICO: Historia Clínica,Electrocardiograma y Serología de Chagas
•

Historia clínica: Debe realizarse todos los años y consta mínimamente de:
Historia personal
Dolor-disconfort toráxico de esfuerzo
Síncope-casi síncope no explicado
Disnea-cansancio de esfuerzo excesivo o disnea no explicada
Soplo cardíaco identificado anteriormente
Elevación de la presión arterial sistémica
Antecedentes de asma bronquial o alergia
Antecedentes deepilepsia o convulsiones
Antecedentes de diabetes
Antecedentes de alguna enfermedad crónica
Historia familiar
Muerte cardiovascular prematura antes de los 50 años en por lo menos 1
pariente
Incapacidad debida a enfermedad cardíaca en por lo menos 1 pariente con
menos de 50 años de edad
Historia familiar de cardiomiopatía hipertrófica, sindrome de QT largo o
arritmia significativa
Examen físico
Soplocardíaco
Disminución de los pulsos femorales
Señales del Síndrome de Marfán
Elevación de la presión arterial

•
•

Electrocardiograma de 12 derivaciones (se repite anualmente)
Se sugiere serología para Enfermedad de Chagas en zonas endémicas

EXAMENES ESPECIALES AL INICIO DEL RUGBY COMPETITIVO: se realizan solo una vez a los
15 años antes de iniciar el rugby competitivo o al momento de iniciar laactividad si esto sucede a
más edad:
• Radiografía de columna cervical perfil con medición de índice de Pavlov y Torg
• Radiografía de tórax
• Laboratorio:
Hemograma
Glicemia
Uremia
Perfil lipídico
• Al ingresar el jugador a la categoría Menores de 18 años deberá realizar un estudio
de ecocardiograma
• A aquellos jugadores que tengan 35 años o más se les indicará anualmente una
prueba ergométricagraduada
Si algún elemento de la historia clínica es positivo, el profesional indicará todos los estudios
y consultas que crea conveniente para poder evaluar adecuadamente al jugador.

La Srta. o el Sr.…………………………………………………………………………………………, D.N.I.
Nro. ………………………………………………. , es apto para la práctica federada de Rugby,
habiendo tomado conocimiento de los “Antecedentes de Enfermedad” que acompañan elpresente.Fecha:……………………..
…………………………………..
Firma y Sello del Médico

CONSENTIMIENTO
(PARA JUGADORES MAYORES DE 18 AÑOS)
Yo ………………………………………, con DNI N° ……………………., manifiesto formal aceptación
a los fines de integrar equipos representativos del club ……………………………. y/o seleccionados
provinciales y/o regionales y/o nacionales, tanto para actuar como jugador titular y/o suplente, así
como para realizar todaslas actividades relacionadas con tal participación.
Asimismo declaro conocer y aceptar que el rugby es un deporte con contacto entre aquellos que
participan de la competencia, lo que implica que aun cumpliendo con las leyes del juego y los
reglamentos dictados por los organismos rectores pertinentes, tanto en materia de seguridad como
de juego en general, puedan igualmente presentarse situaciones deriesgo para los participantes,
acontecimientos estos que a su vez podrían derivar en accidentes y, eventualmente, en daños a la
persona. Concorde con ello, ratifico conocer y aceptar los riesgos que implica la práctica del rugby,
asumiéndolos libre y voluntariamente, relevando a la Unión Argentina de Rugby de toda
responsabilidad por hechos que pudieren originarse con motivo de la práctica del...