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MINISTERIO DE SALUD

Licencia Médica
Otorgada para cotizante ISAPRE
La COMPIN, la Unidad de Licencias médicas o la Isapre, en su caso, podrán rechazar o
aprobar las licencias médicas, reducir o ampliar el período de reposo solicitado o
cambiarlo de total a parcial y viceversa. Art. 16 D.S. N° 3/1984

N° 3 003187309-6

SECCIÓN A: USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL

A.1IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR
E L G U E T A

A N G U L O

APELLIDO PATERNO

J O S E

APELLIDO MATERNO

M I G U E L

9 4 8 6 3 7 9

NOMBRES

2 3 0 9 2 0 1 4

2 3 0 9 2 0 1 4

5 1

FECHA INICIO REPOSO

EDAD

1

M

FECHA OTORGAMIENTO

-

RUN

SEXO

0 4

Documento firmado electrónicamente

C U A T R O

Nº DE DIAS

FIRMA TRABAJADOR

Nª DE DIAS EN PALABRASA.2 IDENTIFICACIÓN DEL HIJO
Sólo para licencias por enfermedad grave hijo menor de un año y post natales (Art. 199 y 200 del C. del Trabajo) y juicio de adopción plena (Ley 18.867)
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

RUN

FECHA NACIMIENTO

A.3 TIPO LICENCIA
1

A.4 CARACTERÍSTICAS DEL REPOSO

1 = ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMÚN
2 = PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA
3 =LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL
4 = ENFERMEDAD GRAVE HIJO MENOR DE 1 AÑO
5 = ACCIDENTE DEL TRABAJO O DEL TRAYECTO
6 = ENFERMEDAD PROFESIONAL
7 = PATOLOGÍA DEL EMBARAZO

RECUPERABILIDAD
LABORAL

1

1 = SI
2 = NO

FECHA DEL ACCIDENTE
TRABAJO O DEL TRAYECTO

INICIO TRAMITE
INVALIDEZ

2

1

1 = REPOSO LABORAL TOTAL
2 = REPOSO LABORAL PARCIAL
SÓLO PARA
REPOSO PARCIAL

LUGAR DEREPOSO

1 = SI
2 = NO

1

A = MAÑANA
B = TARDE
C = NOCHE

1 = SU DOMICILIO
2 = HOSPITAL
3 = OTRO DOMICILIO

JUSTIFICAR SI ES OTRO (3)
DIA

TRAYECTO
HORA MINUTOS

MES

AÑO
DIRECCIÓN: CALLE;Nº;DEPTO;COMUNA

1 = SI
2 = NO

PJE. LAS ROSAS S/N,

Codegua

FECHA DE LA CONCEPCIÓN

TELÉFONO (PERSONAL O DE CONTACTO)
MES

09-74219934

AÑO

A.5 IDENTIFICACIÓN DELPROFESIONAL
F R E I G

D R O G U E T T

APELLIDO PATERNO

N A T A L

APELLIDO MATERNO

I A

S O F I

1 5 9 3 4 2 9 1

NOMBRES

32089-7

MEDICINA GENERAL

REG. COLEGIO PROFESIONAL

CORREO ELECTRÓNICO

-

3

RUN

1

ESPECIALIDAD

1 = MÉDICO
2 = DENTISTA
3 = MATRONA

72-204100/

Carretera El Cobre 884, Rancagua

Documento firmado electrónicamenteTELÉFONO/FAX

DIRECCIÓN

FIRMA PROFESIONAL

TRABAJADOR SECTOR PUBLICO: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los tres días hábliles contados de la fecha de inicio del reposo.
TRABAJADOR INDEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica dentro de los dos días hábiles contados de la fecha de emisión y dentro del período de
vigencia.
TRABAJADOR DEPENDIENTE: Deberá presentar lalicencia médica a su empleador dentro de los dos días hábliles contados de la fecha de inicio del reposo.

Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
Centro de Atención a Usuario I-med al télefono 02-7149500 o visite el sitio web http://www.licencia.cl/
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MINISTERIO DE SALUD

Licencia Médica
Otorgada paracotizante ISAPRE
La COMPIN, la Unidad de Licencias médicas o la Isapre, en su caso, podrán rechazar o
aprobar las licencias médicas, reducir o ampliar el período de reposo solicitado o
cambiarlo de total a parcial y viceversa. Art. 16 D.S. N° 3/1984

N° 3 003187309-6

SECCIÓN C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR

C.1 IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE
RAZONSOCIAL EMPLEADOR
RUN

TELEFONO

FECHA DE RECEPCIÓN LICENCIA POR EL EMPLEADOR(DDMMAAAA)

DIRECCIÓN DONDE CUMPLE FUNCIONES EL TRABAJADOR

COMUNA

CÓDIGO COMUNAL USO COMPIN

ACTIVIDAD LABORAL DEL TRABAJADOR

OCUPACION

0 = AGRICULTURA, SERVICIOS AGRICOLAS, SILVICCULTURA Y PESCA.
1 = MINAS, PETROLEOS Y CANTERAS.
2 = INDUSTRIAS MANUFACTURERAS.
3 = CONSTRUCCION.
4 = ELECTRICIDAD,GAS...