Epoc

CASO CLINICO

CLAUDIA CECILIA CARDONA CORDOBA
ESTELA PAOLA AMAYA MARTINEZ

CARMEN LUISA DAVID
Enfermera

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
CUIDADO BASICO
2010
ANAMNESIS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: Esperanza Guerrero Moreno.
EDAD: 57 años.
SEXO: femenino..
OCUPACION: ama de casa.
FECHA DE NACIMIENTO: 18 de diciembre de1952.
LUGAR DE NACIMIENTO: Becerril-Cesar.
PROCEDENCIA: Becerril-Cesar.
ESCOLARIDAD: primaria.
ESTADO CIVIL: unión libre.
INSTITUCION DONDE SE ENCUENTRA: Hospital Rosario Pumarejo de López.
SERVICIO: Hospitalización.
FECHA DE INGRESO: 21/11/10.
No. DE HCL: 36518432.
ENTIDAD DE SALUD: Comparta.
FUENTE DE INFORMACION: primaria y secundaria.
CONFIABILIDAD: 80%.
FECHA RECOLECCION DE LAINFORMACION: 25/11/10

MOTIVO DE CONSULTA
“Me estoy ahogando”.

PROBLEMA O ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con cuadro clínico caracterizado por disnea, con 5 días de evolución, acompañado de mareo, esputo y edema en miembros inferiores.

ANTECEDENTES PERSONALES
Inmunológicos: refiere haber recibido vacuna antiamarilica y toxoide tetánico.
Patológicos: no refiere.
Quirúrgicos: no refiere.Tóxicos: no refiere.
Psiquiátricos: no refiere.
Traumáticos: no refiere.
Alérgicos: no refiere.
Ginecoobstétricos: refiere haber tenido su menarquía a los 13 años, inicio de vida sexual a los 17 años, 9 partos por vía vaginal y 2 abortos.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Niega que alguno de sus familiares presente enfermedades respiratorias.

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
PERFIL DEL PACIENTE
ESTILO DEVIDA
* Composición familiar: El paciente manifiesta que el núcleo familiar esta compuesto por 10 personas, dentro de los cuales, además de ella, están Arturo Cuevas Guerrero, su pareja, Cándida Cuevas, su hermana, Diomar Cecilia Cuevas Guerrero, Edwin José Cuevas Guerrero y Carlos Eduardo Cuevas Guerrero, sus hijos, Erika Patricia Calderón Cuevas, Karen Cecilia Cuevas, Cindy Vanessa Cuevas yCarmen Liceth Cuevas, sus nietas. Como anteriormente se dijo Esperanza solo curso estudios primarios.
* Hábitos higiénicos: Manifiesta que se realiza aseo personal de dos veces al día, por la mañana de 5:30 a 6:00 y por la tarde de 2 en adelante. Su ultima visita al odontólogo fue hace 2 años.
* Hábitos de sueño: Refiere que se dispone a dormir de 7:00 pm en adelante, con un sueño pocoprofundo, se levanta a las 5:30 am y no duerme en todo el día. Esto quiere decir que las horas de sueño no son exactas.
* Hábitos nutricionales: Refiere consumir una dieta hipoglúcida e hiposódica. Distribuye sus alimentos en cantidades ni muy grandes ni muy pequeñas y come 3 veces al día.
* Hábitos nocivos: no refiere.
* Relaciones interpersonales: Se considera una persona querida con losdemás, por lo que mantiene muy buenas relaciones con las personas.

MEDIO AMBIENTE
Manifiesta que la vivienda donde habita esta construida de barro, excepto un cuarto que esta construido de material, tiene techo de cinc, sin piso, tiene servicio de luz, agua, gas y alcantarillado, todos ellos en buenas condiciones. La vivienda cuenta con sala, cocina, dos habitaciones y un baño.DESCRIPCION DE UN DIA TIPICO
Su día inicia a las 5:30 am, donde se levanta, se baña y empieza a organizar su casa, a las 7:30 hace el desayuno ya las 8 desayuna con su familia, se reposa un rato y a las

11 am monta el almuerzo. Alrededor de las 12:30 almuerza con su familia, ve las noticias y luego se reposa un rato. A las 2:00 se baña nuevamente y se sienta a conversar con el señor Arturo su pareja,se alista y a las 6:30 se dispone para ir a culto un rato. De 7:00 pm en adelante se disponen a cenar y espera hasta concebir el sueño.

REVISION POR SISTEMAS
ESTADO GENERAL
Manifiesta sentir fatiga. Niega malestar general, aumento de peso, debilidad, decaimiento y anorexia.

PIEL Y ANEXOS
Refiere tener mancha en miembro superior izquierdo y hongos en miembros inferiores (pies). Niega...