Eres

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| | |Región |Inspección |Año |N° Certificado | |
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| |SOLICITUD PARA CERTIFICAR CUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES LABORALES Y PREVISIONALES (Ley de Subcontratación). DECLARACIÓN JURADA| |
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| |El solicitante declara, bajo juramento, que la información y los antecedentes que está proporcionando, tanto en esta solicitud como en los documentos que se | |
| |adjuntan, son veraces y completos,asumiendo desde ya toda la responsabilidad penal que se genere en caso de detectarse perjurio, lo cual será denunciado por| |
| |la Dirección del Trabajo | |
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| |1.- INDIVIDUALIZACIÓN DEL SOLICITANTE (Puede tratarse de contratista o subcontratista) | |
| |RUT |RAZÓN SOCIAL/NOMBRE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES) | |
| |Xxx|xxx | |
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| |RUT REPRESENTANTE LEGAL |REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDO PATERNO,APELLIDO MATERNO, NOMBRES) | |
| |xxx |xxx | |
| |DOMICILIO LEGAL (Casa Matriz)| |
| |CALLE |NÚMERO |DEPTO/LOCAL |COMUNA |REGIÓN | |
| |LAS ACACIAS |02500 | |SAN BERNARDO |13 | |
| |TELÉFONO |CÓD. ACTIV. ECON. |N°TOTAL TRABAJ. EMPRESA |MARCAR CON “X” LO QUE PROCEDA |AFILIADO A C.C.A.F. |AFILIADO A MUTUAL | |
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| |2.- ANTECEDENTES DE LA EMPRESA PRINCIPAL (Información referida al dueño de la empresa, obra o faena, endonde se desarrollan los servicios o ejecutan las | |
| |obras contratadas. A llenar por el contratista o subcontratista) | |
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| |RUT...