Erik

ESTUDIO SOCIO-ECONOMICO

1. - DATOS DEL BENEFICIARIO

NOMBRE:

( APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE (S) )

DOMICILIO:
( CALLE

NUMERO

( DELEGACION O MUNICIPIO

ENTIDADFEDERATIVA

COLONIA )

CODIGO POSTAL

TELEFONO )

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO
( AÑO

SEXO

EDAD

ME S

DIA )

( LUGAR )

ESTADO CIVIL

CANALIZADO POR
OCUPACION

ESCOLARIDADINGRESO $

AYUDA EN ESPECIE
¿COMO OBTUVO INFORMACION DE LOS SERVICIOS QUE PRESTA P.B.P?.
NO

¿HA RECIBIDO ANTERIORMENTE SUBSIDIO DE P.B.P?.: SI

FECHA

TIPO DE SUBSIDIO

DOCUMENTACION QUEPRESENTA:
DICTAMEN MEDICO (
FOTOGRAFIA (S) (

)
)

OFICIO DE CANALIZACION (

CARTA DE SOLICITUD (

)

COMPROBANTE DE INGRESOS (
)

OTROS (

IDENTIFICACION (
)

)

ACTA DENACIMIENTO (

COMPROBANTE DE DOMICILIO (

)

)

)
1

2. - DATOS DEL SOLICITANTE
PARENTESCO

NOMBRE:
( APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

SOLICITANTE

NOMBRE (S) )

DOMICILIO:
(CALLE

NUMERO

( DELEGACION O MUNICIPIO

3. - CONSTITUCION FAMILIAR

COLONIA )

ENTIDAD FEDERATIVA

CODIGO POSTAL

F
O
T
O

TELEFONO )

(PERSONAS QUE HABITAN EN EL MISMO DOMICILIO)NOMBRE

NUMERO TOTAL DE MIEMBROS

EDAD

PARENTESCO

OCUPACION

INGRESOS $

TOTAL INGRESO MENSUAL FAMILIAR $
2

4. – SITUACION ECONOMICA

GASTO MENSUAL FAMILIAR

ALIMENTACION $SALUD

EDUCACION

$

SERVICIOS PUBLICOS $

TRANSPORTE

$

VIVIENDA (RENTA)

$

VIVIENDA (MANTENIMIENTO) $
OTROS (

)$

$

TOTAL EGRESO MENSUAL FAMILIAR: $

5. – ALIMENTACION(QUE REGULARMENTE CONSUME LA FAMILIA)

DESAYUNO

COMIDA

CENA

3

6. – VIVIENDA

ZONA

SERVICIOS PUBLICOS: LUZ ( ) AGUA ( ) PAVIMENTO ( ) DRENAJE ( ) TELEFONO ( ) TRANSPORTE ( )REGIMEN DE PROPIEDAD

TIPO DE VIVIENDA

SERVICIOS CON QUE CUENTA: LUZ ( ) AGUA ( ) GAS ( ) DRENAJE ( ) TELEFONO ( ) OTROS ( )

NUMERO DE ESPACIOS:

SALA ( )

COMEDOR ( )

RECAMARA ( )...