Eror En La Medicina

Rev.peru.pediatr. 60 (2) 2007

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ÉTICA
El error en la medicina
Medical error
Dr. Víctor A. Casquero Montes*
INTRODUCCIÓN
Antropológicamente la actividad del ser humano lleva
inherente la posibilidad del acierto o el error, dicotomía
inseparable que lo acompaña sobremanera ante la toma
de decisiones.
El error humano puede ser enfocado de dos maneras:
como un problema de las personas o unproblema de
los sistemas.
El enfoque personal atribuye los errores a ciertos
procesos de los individuos tales como olvido, distracción,
deficiente motivación, falta de cuidado, sobrecarga de
trabajo, cansancio, estrés, negligencia o imprudencia.
El enfoque sistematizado sostiene que el individuo es
parte del sistema y probablemente su actor protagónico,
en un entorno de recursos que alimentan procesosy
que dan resultados, los que al no ser los esperados se
constituyen en errores (1).
J. Reason postula la teoría del “queso suizo” como
génesis de lo que denomina “acontecimientos adversos”
(AA) y establece que en los sistemas complejos como
la atención sanitaria, existirían diferentes barreras de
defensa y seguridad cuyo objetivo sería proteger a las
victimas potenciales de posibles daños. Estasbarreras
mecánicas, personales u organizativas que idealmente
estarían intactas y serían efectivas, pueden debilitarse en
determinado momento, produciéndose agujeros a modo
de “queso suizo”, siendo las causas más frecuentes
de su deterioro los “fallos activos” y las “condiciones
latentes”. Estos agujeros de forma individual y aislada
no causarían habitualmente daño, y solo en el caso de
que sealinearan dibujarían una trayectoria que permitiría 
que se produjera el AA.
Las teorías del error desarrolladas en la industria
aeronáutica y otras industrias de alto riesgo sugieren
que los errores tienen mayor probabilidad de ocurrir en
*




Cirujano Pediatra
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
Doctor en Medicina, Maestría (2.da) en Gerencia de Servicios de Salud.
Diplomado enAuditoría Médica

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los sistemas más complejos, característica primordial del
ámbito donde se desarrolla la actividad médica (2,3).
Dado que la condición humana está ligada al error en
cualquier actividad, el ejercicio práctico de la medicina no
es la excepción (4).
DEFINICIÓN
En principio, entendamos que toda atención en servicios
de salud conlleva el riesgo deaparición de acontecimientos
adversos (AA), que pueden ocasionar en los enfermos
lesiones, discapacidades e incluso la muerte.
La falta de una nomenclatura estandarizada y el eufemismo
que acarrea el solapamiento de los conceptos, dificulta la
correcta definición y clasificación de los AA.
Esta labor ha sido facilitada por intervención de la Joint
Commission on Accreditation of HealthcareOrganizations
(JCAHO), la cual ha trabajado al respecto para unificar la
taxonomía de los AA y términos relacionados (5).
La JCAHO ha propuesto un sistema de clasificación, el
cual establece 5 categorías primarias, que incluyen: el
impacto, el tipo, el ámbito, la causa y la prevención o
mitigación. A esto se ha sumado el aporte de otros autores
que han establecido guías clínicas sobre la terminología,documentación y notificación de AA relacionados con
fármacos (6).
De esta manera, se plantean las siguientes definiciones:
Incidente: Todo acontecimiento o situación inesperada
y no deseada que podría haber tenido consecuencias
negativas para el enfermo, pero que no las ha producido
por casualidad o por la intervención. Sirven de alarma de
posibles AA.
Error: Acto de equivocación u omisión en lapráctica de
los profesionales sanitarios que puede contribuir a que
ocurra un AA.
En la práctica médica, el error puede ocurrir en tres

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condiciones: 1. Por la realización de acciones innecesarias
(sobre utilización). 2. Por la ejecución inadecuada de
maniobras útiles y necesarias (mala utilización). Ambas
incluirían los errores de comisión. 3. Por la...