ERROR ANGROIS E INVESTIGACION DE ACCIDENTES

Error Humano e
Investigación de Accidentes

José María Jiménez Sánchez. Acessla
jmaria.jimenez@juntadeandalucia.es

EVALUACIÓNES DE RIESGOS, MEDIDAS PREVENTIVAS Y
ACCIDENTE FERROVIARIO DE ANGROIS
Estas imputaciones se basan en fundamentos "erróneos" pues el
magistrado exige a los cargos y personal del gestor que "posean la
sobrehumana capacidad predictiva…prácticamente adivinatoria,
omnisciente,de predecir que se podría producir un caso de
imprudencia….".

y "cualquier otra posible, pretendida, hipotética,
concausa fundada en conjeturas, es ineficiente por
sí sola para provocar el siniestro".

El accidente “normal”
C. Perrow

“Es la interacción de los múltiples fallos lo que explica
el accidente… lo que no esperamos es que todas esas
cosas sucedan a la vez..”
La causa del accidentereside en la complejidad del sistema, en
la naturaleza interactiva de los fallos…
… no en los fallos discretos que son esperables y de los que nos
precavemos mediante sistemas de respaldo y de los que puede
decirse …
para cada uno de los fallos, por si solo, es fútil o trivial….”

“Resulta imposible prever todas las posibles
eventualidades que se pueden producir en el
funcionamiento de un
sistematecnológico complejo”.

1

Sesgo de distorsión retrospectiva
(Hindsight bias)
Antes del
accidente

Después del
accidente
Las revisiones realizadas con posterioridad a un accidente identifican
fácilmente las causas debido a un sesgo de distorsión retrospectiva.
De este modo, las consecuencias del fallo aparecen como evitables y no
previstas.
Cognitive technologies Laboratory, Department of Anesthesiaand Critical Care
University of Chicago, Chicago, IL 60637. http://csel.eng.ohio-state.edu/productions/pexis/

“En los análisis de accidentes hay
una tendencia a ver sólo lo que se
quiere ver”
J. Ramussen.

El tiempo del accidente y el de la
investigación.
Decir que “alguien cometió un error” significa considerar que hizo otra
cosa que lo que tenía que hacer.
para determinar lo que debía hacer, losexpertos construyen un análisis a
posteriori, tomándose todo el tiempo y disponiendo de
informaciones que la persona que se encontraba en la situación en
tiempo real no tuvo (en particular la información de que la historia
acabaría mal).

No hay ninguna relación entre los procesos cognitivos de los
expertos que reconstruyen a posteriori las acciones que hubieran
sido deseables, y los de lapersona que se encontraba en el
“presente simultáneo” de la acción.
Obviamente, si la persona hubiera sabido que sus acciones tendrían esta
consecuencia, no las habría ejecutado.

“sindrome del acompañante del conductor “.

2

El Vaquero Seguro
según OSHA

El freno de ‘hombre muerto’ se activó dos veces antes del choque.
Una alerta deceleró el tren de 110 a 48 Km/h por causas
desconocidas

Errores enla investigación de accidentes

3

Errores en la investigación de accidentes
el proceso de recopilación de información,
evidencias, datos, observaciones etc., se deben
efectuar y tratar de responder exclusivamente a las
preguntas ¿qué? y ¿cómo? pasó , englobando a
¿cuándo?, ¿dónde? y ¿quién?.

. En

Ello determina la “calidad” de la investigación a
realizar, ya que por bueno que sea el análisisde
causas a realizar a posteriori, de uno hechos que
puede que en realidad nunca hayan sucedido, o que no
pueden suceder tal como se describen en el informe,
solo se pueden generar causas y medidas correctoras
ficticias e irreales.

Errores en la investigación de accidentes
Avanzar en la dirección incorrecta.
Error por fijación, efecto túnel:
La cognición humana tiene una propiedad molesta:

cuandohemos emitido una hipótesis, nuestra
percepción y nuestro razonamiento tienden a
privilegiar todas las informaciones que
confirman esta hipótesis y a subestimar las que
deberían alertarnos sobre el hecho de que nos
encontramos en una falsa pista.

Errores en la investigación de accidentes
De lo anterior, se explica la insistencia de la “doctrina” en la
materia en no realizar conjeturas o...