errores de medicacion

PRESENTACIÓN DEL CASO N. 1
Paciente blanca, femenina, de 64 años con antecedentes de obesidad y HTA para lo cual lleva tratamiento con atenolol una tableta diaria. Ingresó con diagnósticocitológico de adenocarcinoma de mama y requirió tratamiento quirúrgico. En consulta de preanestesia se realizó examen físico y revisión de complementarios, los cuales se encontraban en límites normales. Serealizó indicación de medicación preanestésica: midazolan 10 mg ev. El día de la intervención quirúrgica llegó a la sala de preanestesia y se procedió a cumplimentar indicación médica por el personalde enfermería.
Luego de administrado el medicamento, la paciente comenzó con dificultad para respirar y ansiedad, se decidió oxigenar y proceder a la intubación endotraqueal ante esta dificultady administrar flumazenilo para revertir los efectos del midazolan. Al no obtener los resultados esperados se sospecha error en la administración del medicamento, lo cual se comprueba con el ámpulavacía del medicamento administrado, resultando ser bromuro de pancuronio. Se decidió dormir a la paciente con propofol a 1mg/kg, hasta su recuperación para evaluar posibles complicaciones. Lapaciente no presentó repercusión alguna, fue intervenida quirúrgicamente dos días después del incidente.
El atenolol (Tenormín) se usa en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares comohipertensión, enfermedad coronaria, arritmia, einfarto de miocardio después del evento agudo.
El midazolam es una benzodiazepina de semivida corta utilizada como ansiolítico o en procesos ligeramente dolorosos.Se utiliza sobre todo por vía intravenosa, pero se puede administrar por vía intranasal, rectal, oral o intramuscular. Es un poderoso ansiolítico, anestésico,hipnótico, anticonvulsionante, relajanteesqueletomuscular y tiene propiedades sedativas.
El flumazenil, un derivado de imidazobenzodiazepina, antagoniza las acciones de las benzodiazepinas sobre el sistema nervioso central.
Pancuronio...