Errores humanos
Páginas: 13 (3224 palabras)
Publicado: 5 de julio de 2015
El Error Humano:
Aprendiendo a
controlar los errores
Andrés Gómez-Lobo
¿Qué dimensión tiene el problema?
Muertes por…
Accidentes de tránsito
Cáncer de Mama
Sida
Errores Médicos
Errores en medicación
43.458
42.297
16.516
45 – 98.000
7.000 (16% + que
accidentes laborales)
Definición de Error
¿Qué son los errores médicos?
Los errores médicos ocurren cuando algo que se
había planeado comoparte del cuidado
médico no funciona; o cuando se usa un
plan equivocado para el problema de salud.
Los errores pueden suceder en cualquier ámbito de
cuidado médico:
En los hospitales.
Clínicas.
Centros de cirugía para pacientes ambulatorios.
En los consultorios de los médicos.
Los asilos de ancianos.
Las farmacias.
Los hogares de los pacientes.
Los errores pueden involucrar:
Los medicamentos, Lacirugía, Los diagnósticos, El
equipo, Los reportes de los laboratorios.
El Modelo de Reason
1.-Human Error by James Reason
2.-Managing the Risks of Organizational Accidents by J. T. Reason
3.- To Err is Human: Building a Safer Health System, Linda T. Kohn,
Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, Editors. Committee on Quality
of Health Care in America INSTITUTE OF MEDICINE, NATIONAL ACADEMYPRESS Washington, D.C. 1999
“Errar es de humanos"
Esto tiene dos implicaciones:
Personas muy hábiles y
capacitadas, aún pueden
cometer errores
Tenemos la posibilidad
de aprender de
nuestros errores y
modificar nuestro
desempeño
El error humano...
No puede ser erradicado ~
“errar es de humanos”
Parte de nuestro proceso de aprendizaje
Debe ser anticipado
Los sistemas productivos necesitan ser“tolerantes a errores”
No deben confiarse 100% al desempeño
humano
Debemos, por el contrario, construir una ‘red de
seguridad’
Acciones similares pueden tener resultados muy diferentes
No hay una
relación lineal
entre una
acción y sus
consecuencias
1 error = 1 consecuencia
Errores con consecuencias:
“Accidente”:
Evento no deseado, que produce
algún tipo de consecuencia
(daños, pérdidas)
Dosformas de mirar la contribución humana a los accidentes
El enfoque en la PERSONA :
Se centra en los errores y
violaciones de los individuos.
Los esfuerzos por remediarlos
se dirigen a personas.
El enfoque en el SISTEMA :
Rastrea los factores causales en
el sistema como una totalidad.
Los esfuerzos por remediarlos
se dirigen a situaciones y
organizaciones.
(Reason, 2000)
El enfoque en lapersona...
Culpar a los individuos es emocionalmente
satisfactorio y legalmente conveniente
Pero en la mayoría de los casos no lleva a
ninguna parte
No previene la recurrencia
Usted no puede cambiar la condición humana
Usted puede cambiar las condiciones en la que
los humanos trabajan
(Reason, 2000)
El enfoque en el sistema...
Los accidentes son el resultado de
características comunes a todas laspersonas
Los accidentes se derivan de una (usualmente
rara) secuencia de fallas en muchas
defensas, barreras y controles establecidos
para protegerse en contra de los peligros
Las preguntas importantes son:
¿Cómo y porqué fallaron las defensas?
¿Qué podemos hacer para reducir las
posibilidades de una recurrencia?
(Reason, 2000)
El sistema…
La mayoría de los errores médicos están relacionados confallas en el sistema, y no son atribuibles a negligencia o
mala conducta del individuo.
La Clave para reducir los errores médicos es focalizarse
en mejorar el sistema de entrega de salud, y NO en culpar
a los individuos....
Modelo Causal de Reason
Es raro que un error único cause un accidente
Los accidentes son el resultado de una cadena de
eventos que culminan en una acción no deseada
Usualmentehay varios factores contribuyentes: la
‘cadena de error’
Los enlaces en la cadena de error
Tienden a ocurrir secuencialmente
Pueden o no estar relacionados entre ellos
Pueden no ser aparentes para el operador
El Modelo Reason…
Promueve un enfoque de sistemas para la
administración de la seguridad y la investigación...
Es un desarrollo lógico y sistemático del enfoque de
la ‘cadena de...
Aprendiendo a
controlar los errores
Andrés Gómez-Lobo
¿Qué dimensión tiene el problema?
Muertes por…
Accidentes de tránsito
Cáncer de Mama
Sida
Errores Médicos
Errores en medicación
43.458
42.297
16.516
45 – 98.000
7.000 (16% + que
accidentes laborales)
Definición de Error
¿Qué son los errores médicos?
Los errores médicos ocurren cuando algo que se
había planeado comoparte del cuidado
médico no funciona; o cuando se usa un
plan equivocado para el problema de salud.
Los errores pueden suceder en cualquier ámbito de
cuidado médico:
En los hospitales.
Clínicas.
Centros de cirugía para pacientes ambulatorios.
En los consultorios de los médicos.
Los asilos de ancianos.
Las farmacias.
Los hogares de los pacientes.
Los errores pueden involucrar:
Los medicamentos, Lacirugía, Los diagnósticos, El
equipo, Los reportes de los laboratorios.
El Modelo de Reason
1.-Human Error by James Reason
2.-Managing the Risks of Organizational Accidents by J. T. Reason
3.- To Err is Human: Building a Safer Health System, Linda T. Kohn,
Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, Editors. Committee on Quality
of Health Care in America INSTITUTE OF MEDICINE, NATIONAL ACADEMYPRESS Washington, D.C. 1999
“Errar es de humanos"
Esto tiene dos implicaciones:
Personas muy hábiles y
capacitadas, aún pueden
cometer errores
Tenemos la posibilidad
de aprender de
nuestros errores y
modificar nuestro
desempeño
El error humano...
No puede ser erradicado ~
“errar es de humanos”
Parte de nuestro proceso de aprendizaje
Debe ser anticipado
Los sistemas productivos necesitan ser“tolerantes a errores”
No deben confiarse 100% al desempeño
humano
Debemos, por el contrario, construir una ‘red de
seguridad’
Acciones similares pueden tener resultados muy diferentes
No hay una
relación lineal
entre una
acción y sus
consecuencias
1 error = 1 consecuencia
Errores con consecuencias:
“Accidente”:
Evento no deseado, que produce
algún tipo de consecuencia
(daños, pérdidas)
Dosformas de mirar la contribución humana a los accidentes
El enfoque en la PERSONA :
Se centra en los errores y
violaciones de los individuos.
Los esfuerzos por remediarlos
se dirigen a personas.
El enfoque en el SISTEMA :
Rastrea los factores causales en
el sistema como una totalidad.
Los esfuerzos por remediarlos
se dirigen a situaciones y
organizaciones.
(Reason, 2000)
El enfoque en lapersona...
Culpar a los individuos es emocionalmente
satisfactorio y legalmente conveniente
Pero en la mayoría de los casos no lleva a
ninguna parte
No previene la recurrencia
Usted no puede cambiar la condición humana
Usted puede cambiar las condiciones en la que
los humanos trabajan
(Reason, 2000)
El enfoque en el sistema...
Los accidentes son el resultado de
características comunes a todas laspersonas
Los accidentes se derivan de una (usualmente
rara) secuencia de fallas en muchas
defensas, barreras y controles establecidos
para protegerse en contra de los peligros
Las preguntas importantes son:
¿Cómo y porqué fallaron las defensas?
¿Qué podemos hacer para reducir las
posibilidades de una recurrencia?
(Reason, 2000)
El sistema…
La mayoría de los errores médicos están relacionados confallas en el sistema, y no son atribuibles a negligencia o
mala conducta del individuo.
La Clave para reducir los errores médicos es focalizarse
en mejorar el sistema de entrega de salud, y NO en culpar
a los individuos....
Modelo Causal de Reason
Es raro que un error único cause un accidente
Los accidentes son el resultado de una cadena de
eventos que culminan en una acción no deseada
Usualmentehay varios factores contribuyentes: la
‘cadena de error’
Los enlaces en la cadena de error
Tienden a ocurrir secuencialmente
Pueden o no estar relacionados entre ellos
Pueden no ser aparentes para el operador
El Modelo Reason…
Promueve un enfoque de sistemas para la
administración de la seguridad y la investigación...
Es un desarrollo lógico y sistemático del enfoque de
la ‘cadena de...
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