Errores
Páginas: 6 (1274 palabras)
Publicado: 12 de abril de 2012
Dr. Pedro Méndez Carrillo DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA Y MEDICINA CRITICA HOSPITAL SAN JOSE TEC DE MONTERREY
ERRORES EN LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
INSTITUTO TECNOLOGICO Y DE ESTUDIOS SUPERIORES DE MONTERREY Monterrey, México
HECHOS
El Instituto de Medicina en Estados Unidos, reportó en 1999 que cada año mueren en los hospitales de todo el país, hasta 98,000 personas porerrores médicos, con un costo de $29,000,000,000.00 de dólares. Los errores médicos son la octava causa de muerte en Estados Unidos. Una de las más frecuentes causas de error médico, es el error en la administración de medicamentos.
Oregon Association of Hospitals and Health Systems
HECHOS Según Johnson y Bootman, el costo anual de la morbimortalidad en Estados Unidos es de $136,000,000,000.00 dedólares. Se reporta que los errores en la administración de medicamentos, afectan a 3 millones de pacientes hospitalizados, haciendo notar que hasta el 30% de dichos errores, pudieron ser evitados. La Fundación Nacional de Seguridad de los Pacientes (NPSF) estima que 1 de cada 3 americanos ha sido afectado por errores médicos serios, correspondiendo un 28% de ellos a los errores en la administraciónde medicamentos.
Oregon Association of Hospitals and Health Systems
HECHOS Las áreas más críticas desde el punto de vista de los errores de medicación, son las Unidades de Cuidado Intensivo de Adultos y Pediátricas, las de Neonatología, los quirófanos, las salas de partos y los servicios de Urgencias. Cada segmento involucrado en la atención médica, es decir, los fabricantes de fármacos, losdistribuidores, aseguradores, hospitales, farmacéuticos, médicos y enfermeras procuran desarrollar alternativas de prevención, pero aún así los errores en la administración de medicamentos son uno de los peligros más persistentes y perdurables en los sistemas de atención a la salud.
Oregon Association of Hospitals and Health Systems
ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR LOS ERRORES 1.- Sistema demanejo de fármacos diseñado para prevenir / reducir los errores. 2.- Procedimientos definidos para hacer resaltar los errores cuando ocurran. 3.- Procedimientos para mitigar los efectos de los errores cuando ocurran y que no sea posible detenerlos antes de que lleguen al paciente. 4.- Un clima de retroalimentación donde se promuevan los cambios del sistema y del proceso, sin echar mano del encontrarculpables ni aplicar castigos.
Oregon Association of Hospitals and Health Systems
ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR LOS ERRORES
AREAS MINIMAS PARA EL ANALISIS DE CAUSA-RAIZ EN LOS ERRORES DE ADMINISTRACION DE FARMACOS
1. Proceso de Identificación del Paciente 2. Niveles de Autoridad 3. Orientación y Entrenamiento del Personal 4. Proceso de Evaluación de Competencias y Credencialización 5.Supervisión del Equipo de Trabajo 6. Comunicación entre los Miembros del Equipo de Trabajo 7. Disponibilidad de la Información
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
TIPOS DE ERRORES COMUNES FARMACOS
Estas son las drogas más frecuentemente asociadas con errores y que pueden causar un efecto significativo en el paciente. Las que tienen el mayor riesgo de provocar lesiones alser “mal utilizadas” son llamadas “de alta alerta”.
1. AGONISTAS ADRENERGICOS 9. HIPOGLUCEMIANTES ORALES 2. AMINOFILINA 3. BENZODIAZEPINAS 4. QUIMIOTERAPEUTICOS 5. DIGOXINA 6. DEXTROSA AL 50% 7. HEPARINA 8. INSULINA
Sentinel Event Alert, November 1999
10. LIDOCAINA 11. RELAJANTES MUSCULARES 12. NARCOTICOS PARENTERALES 13. DROGAS VASOACTIVAS 14. ELECTROLITOS 15. WARFARIN
TIPOS DE ERRORESCOMUNES PROCEDIMIENTOS
Estos son los procedimientos más comúnmente asociados con errores en la administración de medicamentos y que deben ser examinados cuidadosamente para asegurar un mínimo de fallas:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Carecer de un sistema racional de cálculo de dosis Utilizar envases parecidos de fármacos diferentes Confundir los nombres (comerciales y genéricos) parecidos...
ERRORES EN LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
INSTITUTO TECNOLOGICO Y DE ESTUDIOS SUPERIORES DE MONTERREY Monterrey, México
HECHOS
El Instituto de Medicina en Estados Unidos, reportó en 1999 que cada año mueren en los hospitales de todo el país, hasta 98,000 personas porerrores médicos, con un costo de $29,000,000,000.00 de dólares. Los errores médicos son la octava causa de muerte en Estados Unidos. Una de las más frecuentes causas de error médico, es el error en la administración de medicamentos.
Oregon Association of Hospitals and Health Systems
HECHOS Según Johnson y Bootman, el costo anual de la morbimortalidad en Estados Unidos es de $136,000,000,000.00 dedólares. Se reporta que los errores en la administración de medicamentos, afectan a 3 millones de pacientes hospitalizados, haciendo notar que hasta el 30% de dichos errores, pudieron ser evitados. La Fundación Nacional de Seguridad de los Pacientes (NPSF) estima que 1 de cada 3 americanos ha sido afectado por errores médicos serios, correspondiendo un 28% de ellos a los errores en la administraciónde medicamentos.
Oregon Association of Hospitals and Health Systems
HECHOS Las áreas más críticas desde el punto de vista de los errores de medicación, son las Unidades de Cuidado Intensivo de Adultos y Pediátricas, las de Neonatología, los quirófanos, las salas de partos y los servicios de Urgencias. Cada segmento involucrado en la atención médica, es decir, los fabricantes de fármacos, losdistribuidores, aseguradores, hospitales, farmacéuticos, médicos y enfermeras procuran desarrollar alternativas de prevención, pero aún así los errores en la administración de medicamentos son uno de los peligros más persistentes y perdurables en los sistemas de atención a la salud.
Oregon Association of Hospitals and Health Systems
ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR LOS ERRORES 1.- Sistema demanejo de fármacos diseñado para prevenir / reducir los errores. 2.- Procedimientos definidos para hacer resaltar los errores cuando ocurran. 3.- Procedimientos para mitigar los efectos de los errores cuando ocurran y que no sea posible detenerlos antes de que lleguen al paciente. 4.- Un clima de retroalimentación donde se promuevan los cambios del sistema y del proceso, sin echar mano del encontrarculpables ni aplicar castigos.
Oregon Association of Hospitals and Health Systems
ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR LOS ERRORES
AREAS MINIMAS PARA EL ANALISIS DE CAUSA-RAIZ EN LOS ERRORES DE ADMINISTRACION DE FARMACOS
1. Proceso de Identificación del Paciente 2. Niveles de Autoridad 3. Orientación y Entrenamiento del Personal 4. Proceso de Evaluación de Competencias y Credencialización 5.Supervisión del Equipo de Trabajo 6. Comunicación entre los Miembros del Equipo de Trabajo 7. Disponibilidad de la Información
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
TIPOS DE ERRORES COMUNES FARMACOS
Estas son las drogas más frecuentemente asociadas con errores y que pueden causar un efecto significativo en el paciente. Las que tienen el mayor riesgo de provocar lesiones alser “mal utilizadas” son llamadas “de alta alerta”.
1. AGONISTAS ADRENERGICOS 9. HIPOGLUCEMIANTES ORALES 2. AMINOFILINA 3. BENZODIAZEPINAS 4. QUIMIOTERAPEUTICOS 5. DIGOXINA 6. DEXTROSA AL 50% 7. HEPARINA 8. INSULINA
Sentinel Event Alert, November 1999
10. LIDOCAINA 11. RELAJANTES MUSCULARES 12. NARCOTICOS PARENTERALES 13. DROGAS VASOACTIVAS 14. ELECTROLITOS 15. WARFARIN
TIPOS DE ERRORESCOMUNES PROCEDIMIENTOS
Estos son los procedimientos más comúnmente asociados con errores en la administración de medicamentos y que deben ser examinados cuidadosamente para asegurar un mínimo de fallas:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Carecer de un sistema racional de cálculo de dosis Utilizar envases parecidos de fármacos diferentes Confundir los nombres (comerciales y genéricos) parecidos...
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