ESAVI F298 1

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA
Subsistema de información SIVIGILA
Ficha de notificación

Evento supuestamente atribuido a la vacunación o inmunización ESAVI Código INS: 298
La ficha de notificación es para fines de vigilancia en salud pública y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la información LEY 1273/09 y 1266/09

RELACIÓNCON DATOS BÁSICOS

FOR-R02.0000-008 V:04 AÑO 2015

A. Nombres y apellidos del paciente

B. Tipo de ID*

C. Número de identificación

*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CÉDULA CIUDADANÍA | CE : CÉDULA EXTRANJERÍA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID

5. ANTECEDENTES
5.1 Vacuna - 1

Código

5.2 Vacuna - 1

Código

5.3 Vacuna - 1

Código

5.4 Vacuna - 1

Código1. Vacuna
2. Dosis
3. Vía
4. Sitio

Dosis - 2

Vía - 3

Sitio - 4

Código

Código

Código

Dosis - 2

Vía - 3

Sitio - 4

Código

Código

Código

Dosis - 2

Vía - 3

Sitio - 4

Código

Código

Código

Dosis - 2

Vía - 3

Sitio - 4

Código

Código

Código

Fecha de administración (dd/mm/aaaa)

Fabricante

Lote

Fecha de administración (dd/mm/aaaa)

Fabricante

Lote

Fecha de administración(dd/mm/aaaa)

Fabricante

Lote

Fecha de administración (dd/mm/aaaa)

Fabricante

Lote

1:BCG | 2:DPT | 3. ANTIPOLIO ORAL | 4:HB | 5:HiB | 6:PENTAVALENTE | 7:TRIPLE VIRAL | 8:F.A. | 9:SR- 10:Td/TD | 11:INFLUENZA |12:Tdap | 13:ANTINEUMOCOCO |
14:ANTIVARICELA | 15:ANTI ROTAVIRIRICA | 17: HEPATITIS A | 18: Anti VPH | 19: ANTIMENINGOCOCO | 20 ANTIRRABICA | 21 ANTIPOLIO INYECTABLE |16 OTRA|

1:PRIMERA |2:SEGUNDA | 3:TERCERA | 4:ADICIONAL RN | 5:ￚÚNICA | 6:REFUERZO |
01:ORAL | 02: INTRADÉRMICA | 03: SUBCUTÁNEA | 04: INTRAMUSCULAR|
01:HOMBRO DER. | 02 HOMBRO IZQ. | 03: BRAZO DER. | 04: BRAZO IZQ. | 05: GLÚTEO DER. | 06: GLÚTEO IZQ. | 07: MUSLO DER. | 08: MUSLO IZQ.
| 09 ORAL

6. DATOS CLÍNICOS
6.1 Hallazgos semiológicos (marque con una x los que se presente)
Adenitis post BCG

Fiebre mayor 38.5 °CConvulsión sin fiebre

Parálisis

Urticaria

Guillain Barre

Absceso

Convulsión febril

Episodio hipotónico

Encefalopatia

Eczema

Celulitis

Linfadenitis

Convulsión sin fiebre

Parestesia

Meningitis

Choque anafiláctico

Llanto persistente mayor a 24 horas

6.3 Tiempo transcurrido entre la aplicación y los síntomas
o 4. Horas
o 2. Meses
o 5. Minutos
o 3. Días

6.3 Tiempo transcurrido entre laaplicación y los síntomas
6.3.1 Tiempo

7. ANTECEDENTES
7.1 ¿Tiene antecedentes patológicos?
o 1. Sí o 2. No ¿Cuáles?
7.3 ¿Tiene antecedentes previos de reacción a vacunas?

o 1. Sí

o 2. No

7.2 ¿ Tiene antecedentes alérgicos?

o 1. Sí

o 2. No

¿Cuáles?

¿Cuáles?

8. ESTADO Y CLASIFICACIÓN FINAL
8.1 Estado del paciente
o 2 Recuperación sin secuelas

o 3 Recuperación con secuelas

8.2 ¿Seidentificó exceso en el uso de dosis recomendas?

o 1. Sí

o 2. No

Describa

8.4 ¿Se identificó uso equivocado del diluyente?

o
o

1. Sí
2. No

¿Cuáles?

8.3 Clasificación final del caso

o 1. Caso relacionado con la vacuna

o 2. Caso relacionado con el programa

o 3. Caso coincidente

o 4. Caso no concluyente o
desconodido

Correos: sivigila@ins.gov.co / ins.sivigila@gmail.com

o 5. PendienteINSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO FICHAS DE NOTIFICACIÓN DATOS COMPLEMENTARIOS
ESAVI (Cod INS: 298)
VARIABLE

CATEGORÍAS Y DEFINICIÓN

CRITERIOS SISTEMATIZACIÓN

OBLIG

RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS
A. Nombres y apellidos
del paciente
B. Tipo de ID
C.
Número
de
identificación

* El tipo de documento debe ser coincidente
* Se relaciona con el tipo de documento de
con la edad del paciente.
identidad que tiene elpaciente que está siendo
* El tipo y número de documento debe
notificado. Diligencie una sola opción en esta
coincidir con la información ingresada en la
variable.
ficha de datos básicos.

SI

5.1 - 5.4

Ingrese la información solicitada.

SI

5. ANTECEDENTES

Vacuna

1: BCG; 2: DPT; 3:VOP; 4: HB; 5: HiB; 6:
PENTAVALENTE; 7: TRIPLE VIRAL; 8: F.A.; 9:
SR; 10: Td/TD; 11: INFLUENZA; 12: Tdap; 13:...