Escalas de valoración para la anamnesis y examen físico del adulto mayor.

 Escalas de valoración para la anamnesis


Anamnesis

La anamnesis tiene por objeto determinar el estado de salud o enfermedad del paciente y suele obtenerse a través de la entrevista planeada.
Cabe definir la ENTREVISTA como un diálogo entre el paciente y la enfermera de carácter personal 
ANAMNESIS
I.- DATOS BASICOS GENERALES DEL PACIENTE
A.- DATOS DE IDENTIFICACION:Nombre___________________ edad________ sexo_______
Estado civil____________ ocupación____________________
Instrucción_______________________
Aspecto a la primera vista:
Físico__________________ Emocional__________________
Estado financiero en relación a la asistencia________________

 B.- HISTORIA SOBRE SALUD EN GENERAL
Diagnostico médico_________________
Antecedentes patológicos familiares:
Padre (vive,enfermedad, causa de muerte)________
Madre (vive, enfermedad, causa de muerte)_______
Hermanos (vive, enfermedad, causa de muerte)____
 ANAMNESIS
C.-Prácticas de salud recreativa, religiosa, nutricional
Consumo de tabaco y cantidad________________
Alcohol y cantidad_________________________
Ejercicios, tipo y frecuencia__________________
Actividades recreativas_____________________
Nutrición,calidad, hábitos especiales___________
Creencia religiosas: impacto sobre salud__________________________

D.-Profesionales de salud utilizados:
Médico de familia__________________________
Especialista____________________________
Que tratamiento recibe___________________
Con que frecuencia______________________
E.-Alergias por
Alimentos______________________________Drogas________________________________
Otras_________________________________

F.- Medicaciones:
Nombres______________________________
Dosis_________________________________
Propósito______________________________
Frecuencia_____________________________
ANAMNESIS
2.- DATOS BASICOS ESPECIFICOS DE SALUD-ENFERMEDAD VALORACIÓN PSICOSOCIAL
A.-Motivo de consulta o problema principal: es aquel que obligó al paciente buscar atención médica.Hay que preguntar al paciente o al familiar porque recurrió al hospital y señalar su respuesta como problema principal. Ejemplo: dolor en la región inguinal derecha acompañada de temperatura 39ªC, náusea, vómito amarillento con contenido alimenticio, y diarrea moderada de mal olor.

B.-Historia de la enfermedad actual: hay que detallar síntomas específicos como: dolor, fiebre, cefalalgia, cambiosen la defecación, micción, secreción por algún orificio, sitios del dolor. También deben incluir factores que hayan participado los cambios en el curso de la enfermedad, las intervenciones médicas, fechas de hospitalización y los métodos quirúrgicos.

C.-Antecedentes patológicos personales:
registrar y obtener datos cronológicos de todas las enfermedades importantes, lesiones y operaciones quehaya sufrido, incluidos las fechas, duración, complicaciones y hechos relacionados con la hospitalización. Registrar enfermedades de la infancia: viruela, sarampión, parotiditis

Examen físico
LA VALORACIÓN FÍSICA:
El examen físico se realiza en dirección céfalo-caudal, considerando en diferentes regiones los sistemas y vísceras que deben ser evaluadas.
Técnicas utilizadas:
Inspección
PalpaciónAuscultación
Percusión
. VALORACION FISICA
Aspecto general:
Altura_______ Peso_________ Estado nutricional___________
Constantes vitales:
Temperatura_______ Pulso_________ Respiración___________
Presión arterial______________
Estado mental:
Alerta____________ Confuso__________ Aturdido__________
Desorientado________ Deprimido________ Irritable__________
Mareado__________

9. VALORACION FISICAExploración de cabeza y cuello:
OJOS:
Lentes_______ lentes de contacto________ Prótesis________
Visión borrosa________ presentación de cataratas___________
Tirigios________ hemorragias vasculares__________________
Petequias_______ ictericia______ palidez de la conjuntiva______
 
PUPILAS:
Reflejo fotomotor (reacción a luz)__________________________
Exotropía (desviación del ojo hacia el lado temporal de...