escalas y anexos

ANEXOS
1 Escalas de valoración de riesgo de úlceras por presión (EVRUPP)
1.1 Escala de Norton modificada por el INSALUD
1.2 Escala Emina
1.3 Escala de Braden
2. Mini Nutritional assessment (MNA)
3 Consideraciones en la elección de SEMP
4 Tabla de diferenciación de las úlceras crónicas más comunes
5 Clasificación de las úlceras por presión
6 Procedimientos de recogida de muestras enheridas
6.1 Toma de frotis de exudado
6.2 Toma de cultivo de exudado por punción aspiración
6.3 Toma de cultivo por biopsia tisular en úlceras y heridas
7 Clasificación del pie diabético. Escala de Wagner
8 Escala de valoración de la piel perilesional (Fedpalla)
9 Información sobre productos utilizados en la cura en ambiente húmedo

1.1. ESCALA DE NORTON MODIFICADA POR EL INSALUD
ESTADOFÍSICO GENERAL

ESTADO MENTAL

ACTIVIDAD

MOVILIDAD

BUENO

ALERTA

TOTAL

AMBULANTE

NINGUNA

Nutrición: Persona que realiza 4 comidas
diarias. Tomando todo el menú, una media
de 4 raciones de proteínas 2.000 Kcal.
Índice de masa corporal (I.M.C.) entre 2025
Líquidos: 1.500-2.000cc/día (8-10 vasos)
Tª corp.: de 36-37º C
Hidratación: Persona con el peso
mantenido, mucosashúmedas rosadas y
recuperación rápida del pliegue cutáneo

Paciente orientado en tiempo, espacio
y lugar
Responde
adecuadamente
a
estímulos: visuales, auditivos y táctiles
Comprende la información

Es totalmente capaz de cambiar de
postura corporal de forma autónoma,
mantenerla o sustentarla

Independiente total
Capaz de caminar solo, aunque se ayude
de aparatos con más de un punto deapoyo, o lleve prótesis

Control de ambos esfínteres
Implantación de sonda vesical y
control de esfínter anal

DISMINUIDA

CAMINA
CON AYUDA

OCASIONAL

MEDIANO

APATICO
Alertado, olvidadizo, somnoliento,
pasivo, torpe, perezoso
Ante
estímulos
reacciona
con
dificultad y permanece orientado
Obedece órdenes sencillas
Posible desorientación en el tiempo y
respuesta verballenta, vacilante
Valoración: Dar instrucciones al
paciente como tocar con la mano la
punta de la nariz

REGULAR

MUY MALO
Nutrición: Persona que realiza 1 comida al
día. Toma un tercio del menú, una media
de 1 ración de proteínas al día y menos de
1.000Kcal
IMC ≥ 50
Líquidos: < 500cc/dia (3 vasos)
Tª corp. : > 38.5º o ≤ 35.5º C
Hidratación: Edemas generalizados, piel
seca y escamosa.Lengua seca y pastosa
Persistencia del pliegue cutáneo

PUNTOS

4

Valoración: Solicitar al paciente
que diga nombre, fecha lugar y hora

Nutrición: Persona que realiza 3 comidas
diarias. Toma más de la mitad del menú,
una media de 3 raciones proteínas / día y
2.000 Kcal.
IMC ≥ 20 < 25
Líquidos: 1.000-1.500 cc/día (5-7 vasos)
Tª corp. : de 37º 37,5º C
Hidratación: Persona conrelleno capilar
lento y recuperación del pliegue cutáneo
lento
Nutrición: Persona que realiza 2 comidas
diarias. Toma la mitad del menú, una
media de 2 raciones de proteínas al día y
1.000 Kcal.
IMC ≥ 50
Líquidos: 500-1.000 cc/día (3-4 vasos)
Tª corp. : de 37.5º a 38º C
Hidratación: Ligeros edemas, piel seca y
escamosa. Lengua seca y pastosa

INCONTINENCIA

CONFUSO
Inquieto, agresivo,irritable, dormido
Respuesta lenta a fuertes estímulos
dolorosos
Cuando despierta, responde
verbalmente pero con discurso breve
e inconexo
Si no hay estímulos fuertes se vuelve
a dormir
Intermitentemente desorientado en
tiempo, lugar y/o persona
Valoración: Pellizcar la piel, pinchar
con una aguja

ESTUPOROSO
COMATOSO
Desorientado en tiempo, lugar y
persona
Despierta solo aestímulos dolorosos,
pero no hay respuesta verbal
Nunca esta totalmente despierto
Ausencia total de respuesta, incluso la
respuesta refleja
Valoración: Presionar el tendón de
Aquiles. Comprobar si existe reflejo
corneal, pupilar y faringeo

PUNTUACIÓN DE 5 a 9 ---------- RIESGO ALTO.
PUNTUACIÓN DE 10 a 12---------RIESGO MEDIO.
PUNTUACIÓN 13 a 16 ------------RIESGO BAJO.
PUNTUACIÓN MAYOR de...