Escuela


FACULTAD DE PSICOLOGIA
DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA APLICADA
HISTORIA CLÍNICA NIÑOS
Fecha: _____________________________________
1.- DATOS GENERALES
Nombre del niño__________________________________________________________ Edad: ________
Lugar y fecha de nacimiento: ________________________________________________________________
Escolaridad ___________________Nombre de la escuela ________________________________________
Domicilio ________________________________________________________________________________
Nombre del padre:________________________________________________________ Edad:______ ____
Escolaridad:_____________________ Ocupación:________________________ Tel/Cel. _____________
Lugar donde trabaja:__________________________Ingresos:_________________________________
Nombre del padre: ________________________________________________________ Edad:______ ____
Escolaridad:_____________________Ocupación:_________________________ Tel/Cel. ____________
Lugar donde trabaja:__________________________ Ingresos:_________________________________

2. MOTIVO DE CONSULTA




3. FAMILIOGRAMA5. DATOS PRE-PERI Y POST NATALES
Embarazo
¿Planeo el nacimiento del niño? ¿Cómo fue que se enteró de su embarazo?___________________________
¿Tuvo asistencia o revisión médicadurante los 9 meses? __________________________________________
¿Tuvo alguna enfermedad o complicación durante el embarazo? ___________________________________
¿Se encontraba en buen estadoanímico? Si no fue así ¿Qué situación desencadenó su inestabilidad ________________________________________________________________________________________
Condiciones del parto
¿El niño nació aterminó? ¿Si fue prematuro, de cuantos meses? ________________________________
¿El parto fue normal o cesaría? ¿Se utilizaron fórceps? ¿Se presento algún problema durante el parto? ¿De que tipo?...