Escuewla Hoy

INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL

SEMPRE

PROVINCIA DE LA PAMPA

DPTO. AFILIACION ES

AFILIADO DIRECTO
N° DE AFILI ADO

A PELLIDO
1

I

1

NOMBRES


,

,

N° DE C U IL /CUITDI

DOMICILIO REAL
C A LLE

,,

,

NUMERO

I

ID

T IPO D E D OCUMENTO

,

[ J L.E

[ JD .N J
PISO

OPTO.

,

II

,

BARRIO

I

IN DICAR
PROVINC IA

1I

NACIONALIDAD

I

CALLE

FECHA DE NACIMIENTO

11

1

DD'

NUMERO

1

1

PA RTICULAR ( fi j o )


11

11

1

LOCALIDAD

1

LABORAL

I

1

11
ESTADO CIVIL

1[ J SOLTERO/A

[ J SEPARACIÓN DE HEC HO

o

1

i nl

CELULAR

I[

[ J C ONCUBI NO/A

D
D
D

1I

I

EESTADO ACTUAL

C ASADO /A

1

11

PROVINC IA

1

1

T ELÉ FONOBARRIO

DPTO.

[ J EXTRANJERO

[ J ARGENTINO

D OMICILIO D E CONTACTO

PISO

I

[ JOTRO

O L .e.

LOCALIDAD

I

TIPO

,

,

1

V IUDO/A

1

CUITICU ILlCÓNYUGUE


D1 VORCIA DO/A

FECHA DE CA SAMIENTO O UNIÓN EN CONCU BI NATO

CORREO ELECTRÓNICO

I

ID

DI

SEPARACIÓN PERSONAL


@

,

D DI

1

CERTIFICACIÓN DE CARGO O EMPLEO
NÚMERO DE LEGAJO

FUNCIONARI O

1

TITULAR

1 DECRETO

l· 1

FECHA DE INGRESO

11

00 1
1

1
1I

PLANTA PERMANENTE

IL-IN_T__R_I_N_-'--'-.........""r'-'.•'.·""'I
E
O
.·····

1SU PLE NTE FUN CIONAL

1R_E_S_O__ C_IÓ_N _....Lr_.·--11
LLU_
_
·

FEC HA DE VENCIMIENTO

o

O L..--I--"--------',
1

1I

CONTRATADO

1 SUPLENTE COMÚN

1 DISPOSICi ÓN

LU GA R YFEC HA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
SELLO DE LA

SELLO Y FIR MA

REPARTICiÓN

DE RESPONSABLE

1

1


A P ELLIDO Y NOMBRES DEL AFILIADO TITULAR

-~

I

L[_ _

N° DE CUIL DE TITULARL--__-_.-_-_~_________'_~__=J

HIJOS MENORES DE 21 AÑ os
A PELLIDO

NOMBRES

FECHA DE NACI MIENTO

N" D EL CUIL DE MADRE

N° DEL CUIL (hijo)

1

11
11

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-1
1...