Español

Gobierno del Estado de México
Secretaría de Finanzas Subsecretaría de Administración Dirección General de Personal Fecha: Día Mes Año

SOLICITUD DE APOYO PARA HIJOS Y CÓNYUGES CON DISCAPACIDADSUTEyM 2012
DATOS DEL SERVIDOR PÚBLICO SINDICALIZADO

Apellidos y Nombre (s): CURP: Adscripción: Domicilio Laboral: Domicilio Particular: Teléfono para dejar recado (con lada)
DATOS DEL BENEFICIARIOClave de ISSEMyM: Teléfono Celular

Municipio: Municipio:

Teléfono con lada: Teléfono con lada:

Apellidos y Nombre(s): Diagnóstico:

Clave de ISSEMyM

DOCUMENTOS QUE SE ENTREGAN EN DOSCOPIAS TAMAÑO CARTA Y ORIGINAL PARA SU COTEJO

Último talón de cheque o comprobante de percepciones y deducciones Identificación del servidor público sindicalizado (credencial para votar, gafetecredencial del Gobierno del Estado de México o pasaporte) Credencial del ISSEMyM del beneficiario Credencial del ISSEMyM del servidor público Copia Certificada del Acta de nacimiento del beneficiario confecha de expedición no mayor a seis meses. En caso específico copia Certificada del Acta de matrimonio del beneficiario con fecha de expedición no mayor a seis meses; o copia de sentencia judicialpor dependencia económica o tutela. Copia Certificada del Acta de nacimiento del servidor público, con fecha de expedición no mayor a seis meses. Certificado de discapacidad expedido por el ISSEMyMNOMBRE DEL DELEGADO SINDICAL

Institución u oficina donde labora (calle con número, Población, Municipio, Estado) Teléfonos y celular del Delegado Sindical dónde se le pueda localizar

LIC. LORENZOVALENCIA CRUZ
NOMBRE Y FIRMA DEL SERVIDOR PÚBLICO SECRETARIO DE ACTAS Y ACUERDOS

Vo. Bo.

LIC. JORGE OMAR VELÁZQUEZ RUÍZ SECRETARIO GENERAL DEL SUTEYM

SOLICITUD DE APOYO PARA HIJOS Y CÓNYUGESCON DISCAPACIDAD
INSTRUCTIVO DE LLENADO
1.- FECHA 2.- APELLIDOS Y NOMBRE (S) 3.- CLAVE DE ISSEMYM 4.- CURP 5.- C.C.T. 6.- ADSCRIPCIÓN ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO DE LLENADO DEL FORMATO. ANOTAR EL...