espacio confinado


PERMISO ENTRADA ESPACIO CONFINADO

Permiso Nº:
Lugar:
Período Validez:
Día / Hora:
Hasta
Código Identificación espacio Confinado (si se tiene):
Notas:





A. PERSONAL AUTORIZADOTrabajadores Autorizados

Turno y Asistentes
Turno y Asistentes para asistencia Incendio



















B. RIESGOS CONOCIDOS (indicar riesgos específicos con iniciales)Deficiencia de Oxígeno
(Menor que 19.5%)

Atmósfera Rica en Oxígeno
(Mayor que 23.5%)

Gases inflamables o vapor
(mayor que 10% de LEL)

Airborne combustible dust
(satisface o exceedLFL)

Gases Tóxicos o vapor
(mayor que PEL)

Riesgos Mecánicos


Riesgos Eléctricos


Riesgos para la Piel


Otros:


Otros:


Otros:


Otros:


Otros:


Otros:


C.ENTRENAMIENTO Y RESUMEN PRE ENTRADA
1. Entrenamiento de Entrada Segura y Rescate efectuado :

2. Resumen Pre entrada efectuado el:

3. Este trabajo requiere algún entrenamiento especial:
o SIo NO
- Afirmativo, describa entrenamiento requerido:

4. Nombre Entrenador: Firma:



D. NOTIFICACIÓN CONTRATISTA
Notificación de Contratista de:
CondicionesPermiso: SI o NO o

Riesgos Potenciales: SI o NO o




E. COMUNICACIÓN

Intrínsecamente Segura SI o NO o

Inspección Visual SI oNO o




F. REQUERIMIENTOS DE ILUMINACIÓN

Intrínsecamente Segura SI o NO o

Inspección Visual SI o NO o




G. EQUIPOS / HERRAMIENTAS ESPECIALESIntrínsecamente Segura SI o NO o

Inspección Visual SI o NO o




H. REQUERIMIENTOS DE PREPARACIÓN DEL LUGAR
1. El Área está aislada con barreras o señales
SI oNO o
2. Están todas las Fuentes de energía bloqueadas
SI o
NO o
3. Todas las líneas de ingreso están cubiertas o ciegas
SI o
NO o
4. Para estanques; Drenado, Aseado, Neutralizado,...